РЕЗЮМЕ С целью изучения динамики аритмий сердца у больных со вторичным дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) обследовано 50 пациентов в возрасте от 3 до 68 (в среднем 24,2±2,1) лет со вторичным ДМПП после процедуры транс-катетерной коррекции порока окклюдером Аmplatzer. Изучена динамика аритмий в ближайшем (до 3 месяцев) и отдаленном (до 1 года) периодах после транскатетерного закрытия дефекта. Уже на 3 сутки после коррекции порока отмечается уменьшение количества суправентрикулярных экстрасистол (в среднем с 67,8±29,4 до 62,5±25 в час), исчезновение эпизода пароксизмальной тахикардии и пароксизма мерцания предсердий. К 6 месяцу отмечается исчезновение групповых и уменьшение частых суправентрикулярных экстрасистол. В отношении желудочковых нарушений ритма на 3 сутки наблюдения отмечается уменьшение количества желудочковых экстрасистол (254,1±171,2 до 32,6±3,6 в час), полное исчезновение желудочковых экстрасистол высоких градаций к 12 месяцу. Таким образом, после транскатетерного закрытия вторичного ДМПП в ближайшие (3 сутки) и отдаленные (6-12 мес.) сроки не отмечается возникновения серьезных нарушений ритма сердца, а имеющиеся претерпевают существенное улучшении в сторону значительного уменьшения количества экстрасистол вплоть до полного их исчезновения. Указанное обстоятельство подтверждает эффективность и безопасность данного метода лечения вторичного ДМПП. Ключевые слова: вторичный дефект межпредсердной перегородки, электрокардиография, окклюдер Амплатц, су-правентрикулярные экстрасистолы, желудочковые экстрасистолы.

Аннотация В исследование были включены 40 пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией различной степени тяжести. Всем пациентам проводилась 2D и 3D эхокардиография с оценкой структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца, межжелудочкового взаимодействия и сердечно-сосудистого сопряжения. Результаты исследования свидетельствуют о ремоделирова-нии и нарушении систолической и диастолической функции правого и левого желудочков, а также сердечно-сосудистого сопряжения правого желудочка и легочной артерии, левого желудочка и аорты. Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, эхокардиография, ремоделирование сердца, межжелудочковое взаимодействие, сердечно-сосудистое сопряжение.

АННОТАЦИЯ По данным Российского регистра 34% больных с легочной гипертензией (ЛГ) имеют жалобы на боли в прекардиальной области. В настоящее время причиной данной симптоматики могут быть как сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС), компрессия коронарных артерий (чаще ствола левой коронарной артерии (КА)) дилатированным стволом ЛА, относительная коронарная недостаточность вследствие низкого сердечного выброса, относительно слабого развития коронарных коллатералей на фоне гипертрофии стенки ПЖ или рефлекторного сужения коронарных артерий (КА) из-за перерастяжения легочной артерии (ЛА) (висцеро-висцеральный рефлекс), а также вследствие снижения сатурации крови кислородом в поздней стадии заболевания. Имеющая ишемия миокарда и боли в прекардиальной области не только снижают качество жизни пациентов, но и являются предикторами неблагоприятных исходов. Поэтому лечение данной категории больных должно быть комплексным и включать в себя как ЛАГ-специфическую, так и вспомогательную терапию (метаболические модуляторы). Препарат последней группы -триметазидин - в настоящее время активно исследуется при различных патологиях, и показывает себя с положительной стороны в исследованиях ПАРАЛЛЕЛЬ, Кокрановском метаа-нализе у пациентов с ИБС. Триметазидин обладает выраженной антиангинальной эффективностью и хорошей переносимостью в комбинации с другими лекарственными средствами, что несомненно улучшает качество жизни пациентов. Ключевые слова: легочная гипертензия, ишемия миокарда, боли в прекардиальной области, триметазидин, метаболический модулятор.

РЕЗЮМЕ Цель: оценить влияние нарушений клеточно- плазменного гемостаза и уровня биомаркеров на клинические исходы и разработать лабораторные диагностические критерии прогноза повторных коронарных событий у пациентов с нестабильной стенокардией. Материал и методы: обследовано 124 пациента с нестабильной стенокардией. Всем пациентам выполнялись: общий анализ крови, определение уровня определение уровня TnI, определение маркеров воспаления (С-реактивного белка (СРБ)), уровня миелопероксидазы, фактора Виллебранда, уровень тромбина, фибриногена (Фг), антитромбина III (АТ III), Д-димеров, фактора Ха), выполнение агрегатограмм на анализаторе Мультиплейт и определение активности тромбоцитов с помощью метода проточной цитометрии, а также ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ-ЭКГ, коронароангиография. Результаты: разработаны независимые предикторы риска развития повторных коронарных событий для пациентов с нестабильной стенокардией: пороговые значения для оценки агрегационной способности тромбоцитов на анализаторе Мультиплейт-АБР^тест (AUC) >52 U, ADP-тест (AUC) >60 U; пиковая концентрация тромбина >294,5 нМ, размер тромбоцита - MPV в ОАК >9,6 fl, миелопероксидаза >316 пмоль/л, высокочувствительного СРБ >3,8 г/л, а также уровень тропо-нина I >0,07 нг/мл. Разработана скрининговая модель прогнозирования повторных коронарных событий после перенесенной нестабильной стенокардии. Среди лиц, включенных в исследование, выявлено, что у 18 (14,5%) пациентов регистрировалось снижение чувствительности к аспирину в стандартной дозе 75 мг, у 24 пациентов (19,4%) к клопидогрелу 75 мг и у 8 лиц (6,5%) - к аспирину и клопидогрелу. Выявлено, что наличие резистентности к АСК и/или клопидогрелу более чем в 2,5 [ДИ 2,0; 2,8] раза увеличивает относительный риск развития повторных ишемиче-ских осложнений. Выводы: разработаны независимые предикторы риска развития повторных коронарных событий для пациентов с нестабильной стенокардией: AUC ASPI-теста >52 U, AUC ADP-теста >60 U; пиковая концентрация тромбина >294,5 нМ, размер тромбоцита - MPV >9,6 fl, миелопероксидаза >316 пмоль/л, высокочувствительный СРБ >3,8 г/л, а также уровень тропо-нина I >0,07 нг/мл. Ключевые слова: нестабильная стенокардия, резистентность к антиагрегантам, агрегатограмма, клеточно-плазмен-ный гемостаз

РЕЗЮМЕ Цель: оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии бозентаном и силденафилом у пациентов с идиопатической легочной гипертензией (ИЛГ) в случае клинического ухудшения течения основного заболевания. Провести анализ динамики клинико-функционального статуса, параметров центральной гемодинамики и нейрогуморального профиля на фоне назначения комбинированной специфической терапии. Материал и методы: в исследование было включено 50 больных ИЛГ с отрицательной острой фармакологической пробой функционального класса (ФК) II-III (ВОЗ). Пациенты были рандомизированы в 2 группы 1:1 - терапия бозентаном в начальной дозе 125 мг/сут с титрацией до 250 мг через 4 нед. и силденафилом 60 мг/сут. Из 50 пациентов у 1 было отмечено клиническое ухудшение течения ИЛГ к 3-10 мес. Проводилось 5 визитов: в рамках исходного, заключительного визита и визита клинического ухудшения проводилось комплексное обследование, включающее катетеризацию правых отделов сердца и исследование уровня нейрогуморального статуса. На визите 2 помимо теста 6-минутной ходьбы проводилось исследование уровня NT-proBNP. Результаты: клиническое ухудшение характеризовалось не только ухудшением ФК на 9%, нарастанием частоты клинических симптомов и снижением дистанции в тесте 6 минутной ходьбы (Д6МХ) в среднем на 10 м, но и увеличением систолического давления в легочной артерии (СДЛА) на 3.7 мм рт. ст., площади правого предсердия на 1,5 см²; повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) на 233 дин*сек/см^-5, не- времени отдаленные результаты комбинированной терапии бозентаном и силденафилом остаются неопределенными. Таким образом, представляется актуальным изучить потребность в назначении, своевременность, а также эффективность и безопасность комбинированной специфической терапии бозентаном и силденафилом у пациентов с ИЛГ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Все пациенты с подозрением на наличие ЛГ обследовались в условиях стационара в отделе гипертонии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. В ходе диагностического поиска при установлении ИЛГ больным, соответствующим критериям включения/исключения, назначалась терапия бо-зентаном или силденафилом. Критериями включения в исследование были: возраст >18 лет; верифицированный диагноз ИЛГ; отрицательная ОФП с iNO 20-40 ppm; прием стандартной лекарственной терапии ЛАГ (блокаторы кальциевых каналов, диуретики, гликозиды, антикоагулянты или антиагреганты) в течение как минимум последних 3-х мес., стабильное течение заболевания на фоне проводимой специфической терапии. К критериям исключения относились: возраст <18 лет; ЛАГ другой этиологии (СЗСТ, ВИЧ инфекция, портальная гипер-тензия; ЛАГ вследствие ВПС, резидуальная легочная гипер-тензия после хирургической коррекции ВПС); ЛГ вследствие поражения левых отделов сердца; ЛГ обусловленная заболеваниями легких и/или гипоксией; ХТЭЛГ; несоблюдение методов контрацепции женщинами детородного возраста; беременность, лактация; артериальная гипертония; стойкая гипотония, систолическое артериальное давление (САД) <90 мм рт. ст.; заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие проведению Т6МХ; печеночная недостаточность средней и тяжелой степени тяжести, исходное повышение активности АСТ и/или АЛТ более чем в 3 раза. 50 пациентов с ИЛГ и отрицательной ОФП рандомизирова-лись методом "конвертов" в соотношении 1:1 в 2 группы для приема бозентана или силденафила. В группе 1 (n=25) была инициирована терапия бозентаном в дозе 125 мг/сут и титра-цией препарата до 250 мг/сут через 4 недели. Режим монотерапии бозентаном в течение 15±3 мес. завершили 20 больных. У 5 пациентов через 9±3 мес. от начала лечения вследствие клинического ухудшения потребовалось назначение силденафила. В группе 2 (n=25) была инициирована терапия силденафилом 60 мг/сут. У 19 пациентов в течение 14±2 мес. отмечался стабильный клинический эффект специфической монотерапии силденафилом. У 2 больных к 3 мес. от начала лечения вследствие клинического ухудшения потребовалось назначение бозентана в начальной дозе 125 мг/сут. и титрацией до 250 мг/сут через 4 нед., а у 4 клиническое ухудшение отмечалось к 8±2 мес. Признаками клинического ухудшения течения ИЛГ считались: ухудшение ФК в динамике до III-IV (ВОЗ), снижение Д6МХ более чем на 15% от исходной, появление или усугубление явлений ХСН на фоне специфическом монотерапии. Больным дополнительно назначался 2-й специфический препарат при наличии, по крайней мере, одного из указанных признаков. Во всех группах преобладали женщины: группа I - мужчины n=2, женщины n=18; группа II - мужчины n=2, женщины n=17; группа III (комбинированная терапия) - мужчины n=2, женщины n=9. Во всех группах преобладали пациенты с ФК III (ВОЗ). Д6МХ во всех группах I, II, III была сопоставима: 404,8±82,9, 377,11±85,32, 376,82±126,79 м. Степень одышки по Боргу была больше в группе комбинированной терапии 3.3±0.6, по сравнению с группой I и II: 2,74±1,48 и 3,05±1,35 соответственно (табл. 1). На визите 1 проводилось комплексное обследование, включающее физикальный осмотр, измерение АД и ЧСС, Т6МХ, с определением степени одышки по Боргу, индекса десатура-ции и оксигенации, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, катетеризация правых отделов сердца (КПОС), оценка уровня показателей нейрогуморального статуса (тромбок-сан В2 (Тх В2) и 6-кетопростациклина(6-кето-ПГ F1 а) и NO, NT-proBNP, ЭТ-1, катехоламины (адреналин, норадреналин). Результаты нейрогуморального статуса сравнивались с группой здоровых добровольцев (n=22). Группу здоровых добровольцев составляло 5 мужчин и 17 женщин, средний возраст 40,2±6,4 года. На визите 2: измерение АД и ЧСС, Т6МХ с определением степени одышки по Боргу, индекса десатурации и оксигена-ции, уровень NT-proBNP. На визите 3 (клиническое ухудшение): измерение АД и ЧСС, Т6МХ с определением степени одышки по Боргу, индекса деса-турации и оксигенации, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, КПОС, показатели нейрогуморального статуса. На визите 4: измерение АД и ЧСС, Т6МХ с определением степени одышки по Боргу, индекса десатурации и оксигенации. На визите 5 (7±2 мес. после назначения комбинированной терапии): физикальный осмотр, измерение АД и ЧСС, Т6МХ, с определением степени одышки по Боргу, индекса десатура-ции и оксигенации, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, КПОС, оценка уровня показателей нейрогуморально-го статуса (Тх В2 и 6-кето-ПГ F1a и NO, NT-proBNP, ЭТ 1, адреналин, норадреналин). Уровень NT-proBNP определялся в сыворотке иммунофер-ментным методом (Total NO/Nitrite/NitrateAssay R&D Systems (США). Определение продуктов метаболизма NO проводилось методом ВЭЖХ на хроматографе фирмы Shimadzu, Япония. Уровень ЭТ-1 исследовался в сыворотке методом твердофазного ИФА с помощью диагностических наборов Biomedica (Германия). Секрецию уровней Тх В2 и 6-кето-ПГ F1a (стабильных метаболитов Тх А2 и Pg I2) в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА с использованием реактивов компании Assay Designs (США). Все пациенты получали стандартную терапию антикоагулянтами, антиагрегантами, диуретическими препаратами, дилтиаземом, сердечными гликозидами (табл. 2). Частота назначения всех классов препаратов была сопоставимой в группах монотерапии. Проводимая стандартная терапия оставалась стабильной на всем протяжении исследования. Для контроля безопасности проводимой терапии у больных группы I и III, получавших бозентан, оценивался уровень печеночных трансаминаз: АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, общий билирубин. Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica v. 10.0 for Windows (StatSoftInc., USA), предусматривающей возможность параметрического и непараметрического анализа. Оценка динамики показателей на фоне терапии проводилась с применением парного непараметрического метода анализа по Вилкоксону. Данные представлены в виде М±std. Для сравнения количественных показателей разных групп пациентов для нормально распределенных переменных использовался t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p<0,05. Индекс десатурации определялся отношением сатурации артериальной крови в покое и при физической нагрузке. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ До назначения специфической терапии в группе комбинированной терапии пациенты предъявляли жалобы на одышку при физических нагрузках (100%), ощущение повышенной слабости (100%), сердцебиение при физических нагрузках (73%), головокружение (46%), сухой кашель (18%) и кровохарканье (9%), эпизоды синкопальных состояний (18%), боли в области сердца (37%). Наличие отечного синдрома отмечалось у 55% больных (табл. 3). К визиту клинического ухудшения на фоне монотерапии бозентаном или силденафилом у больных достоверно увеличивались периферические отеки на 17%, частота синкопаль-ных состояний на 19% и жалоб на головокружения до 55%. После назначения комбинированной терапии отмечалось некоторое уменьшение одышки при физических нагрузках до 82%, достоверное снижение частоты жалоб на слабость до 73% (p<0,05). Относительно уменьшились жалобы на головокружение до 37%. Частота жалоб на синкопальные состояния снизилась до исходных значений - 46%, а жалоб на наличие периферических отеков - до 55%. На момент включения в исследование процентное распределение ФК в группе больных ИЛГ было следующим: ФК II - 45,5%, ФК III - 54,5%. К моменту клинического ухудшения (у 2 пациентов к 3 мес. у 9 пациентов к 9±3 мес.) на фоне Достоверного изменения степени одышки по Боргу и индекса десатурации за весь период наблюдения отмечено не было: исходно 3,3±0,7 и 1,1±0,1, к моменту клинического ухудшения - 3,4±1 и 1,2±0.1, к заключительному визиту - 3,6±1,2 и 1±0,1, соответственно. Степень оксигенации при проведении Т6МХ достоверно не изменялась: исходно 95,7±3,1/90,6±5,1, к моменту клинического ухудшения 96±3,1/92±5,2 и через 7±2 мес. после назначения комбинированной терапии 95±4,3/92,1±6,2% (рис. 3). К моменту клинического ухудшения у всех пациентов отмечалась тенденция к увеличению СДЛА с 86,8±19,5 до 90,5±23,1 мм рт. ст. (p=0,06), при достоверном увеличении объема правого предсердия(БПП) с 22±7,9 до 23,5±7,2 см² (p<0,05) и сопровождалось увеличением диаметра ствола легочной артерии (ЛА) с 3,2±0,3 до 3,5±0,4см. (p<0,05). Остальные параметры - переднезадний размер правого желудочка (ПЗР ПЖ), степень регургитаций на трикуспидальном клапане (ТК) и клапане легочной артерии (ЛК) не изменялись (табл. 4). После назначения комбинированной специфической терапии отмечалось некоторое снижение уровня СДЛА практи- чески до исходных значений -89.2±26.3 мм рт. ст. (p>0.05), уменьшение диаметра ствола ЛА до 3.5±0.6 см. (p>0.05). При этом БПП несколько увеличилась по сравнению с визитом клинического ухудшения до 25.1±8 см² (p>0.05). ПЗР ПЖ, степень регургитации на ТК и ЛК достоверно не изменились. К визиту клинического ухудшения отмечалось достоверное увеличение (кардиоторакального индекса) КТИ с 49.7±7.3 до 52±6.2 (p<0.05). Несмотря на назначение комбинированной специфической терапии, КТИ в последующем не менялся и к 7±2 мес. наблюдения сохранялся выше исходных значений -52.1±7.4% (p<0.05) (табл. 5). К визиту клинического ухудшения и после назначения комбинированной специфической терапии к 7±2 мес. индекс Мура и Люпи достоверно не изменялись. По данным КПОС к визиту клинического ухудшения течения ИЛГ отмечалось достоверное нарастание ЛСС с 1089.7±454.2до 1322.8±329 дин * сек/см^-5 (p<0.05), уменьшение (ударного объема) УО с 49.3±12.1 до 39.2±6.7 мл. и (сердечного выброса) СВ и сердечный индекс (СИ) с 3.8±0.7 и 2±0.4 до 3.3±0.8 л/мин и 1.7±0.4л/мин*м² соответственно (p>0.05). Остальные показатели центральной гемодинамики ДЛА, давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), среднего давления в правом предсердии(ППДср.), сатурации артериальной крови(Ба0₂) и смешанной венозной крови из легочной артерии (Sv0₂) достоверно не изменялись. После назначения комбинированной специфической терапии отмечалось достоверное снижение СДЛА с 88.9±19.5 до 79.4.±28.3 мм рт.ст. (p<0.05). Снижение ЛСС до 986.6±431.1дин* сек/ см^-5 (p<0.05). УО повышался и достигал исходного значения 50.8±18.5 мл. (p>0.05). СВ и СИ в среднем стали превышать исходные значения: 4±0.9 л/мин и 2.3±0.7л/мин*м² (p>0.05). Достоверно увеличивалась Sv0₂ по сравнению с исходным-показателем61.6±6.8% (p<0.05). Показатели ДДЛА, ДЛАср., ДЗЛА, ППДср. достоверно не менялись (табл. 6).

РЕЗЮМЕ Методом атомно-силовой микроскопии проведен анализ морфофункционального состояния (морфометрия, сила адгезии и жесткость мембраны) нейтрофилов у больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от наличия легочной гипертензии. В режиме силовой спектроскопии выполнена количественная оценка модуля упругости (модуля Юнга) клеточной мембраны и силы адгезии нейтро-филов. Проведенное исследование показало, что у больных хронической обструктивной болезнью легких с легочной гипертензией наблюдается активация нейтрофилов (уменьшение размеров клетки, клеточного ядра, увеличение количества и высоты гранул в цитоплазме), значимое повышение жесткости мембраны (увеличение значения модуля Юнга) и силы адгезии нейтрофилов по сравнению с контролем и больными ХОБЛ без легочной гипертензии. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертензия, атомно-силовая микроскопия, нейтрофилы, морфометрия, жесткость мембраны, сила адгезии.

РЕЗЮМЕ Основной задачей ведения больных с фибрилляцией предсердий (ФП) является эффективная профилактика ишемиче-ского инсульта. Для этого могут использоваться непрямые и прямые пероральные антикоагулянты. Выбор антикоагулянта должен быть основан на комплексной оценке целого ряда факторов - наличия значимой патологии клапанного аппарата сердца, функции почек, потенциальных лекарственных взаимодействий, риска развития осложнений антикоагу-лянтной терапии. Индивидуальная оценка профиля тромбо-эмболического и геморрагического рисков, в значительной степени определяемая возрастом, может помочь выбрать антикоагулянт, обладающий в конкретной клинической ситуации максимальной эффективностью при минимальном риске осложнений. У пациентов моложе 75 лет, при отсутствии противопоказаний к использованию прямых пероральных антикоагулянтов (ППАК), препаратом выбора может быть да-бигатран, назначаемый в дозе 150 мг 2 р/д. Ключевые слова: профилактика инсульта, фибрилляция предсердий, сердечно-сосудистые заболевания, новые перо-ральные антикоагулянты.

АННОТАЦИЯ Согласно последним оценкам более 140 миллиона человек постоянно проживают на высотах, превышающих 2500 м над уровнем моря, в 35 странах мира. Для жителей высокогорья характерно умеренное увеличение количества эритроцитов и мягкое или умеренное повышение легочного артериального давления. Однако в отдельных случаях может развиваться выраженная легочная гипертония, которая в последующем приводит к гипертрофии правого желудочка сердца и развитию правосторонней сердечной недостаточности, представляя серьезную проблему для здравоохранения во многих горных регионах мира. В данном обзоре рассмотрены история открытия, патогенез, основные клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика данного заболевания. Ключевые слова: гипоксия, высокогорье, легочное артериальное давление, легочная гипертония, гипертрофия правого желудочка сердца.

РЕЗЮМЕ Пациентке с верифицированным диагнозом «идиопати-ческая лёгочная гипертензия», III функциональным классом (ФК) по ВОЗ, наряду с поддерживающей терапией (диуретики, антикоагулянты) была назначена патогенетическая терапия ингибитором фосфодиэстеразы типа-5 -силденафилом. На фоне лечения состояние больной оставалось стабильным, однако через полгода отмечалась отрицательная динамика в виде усиления одышки и снижения толерантности к физическим нагрузкам; по результатам комплексного инструментального обследования выявлены признаки не достижения целей лечения на фоне терапии силденафилом. Был произведен переход с терапии силденафилом на стимулятор растворимой гуанилатциклазы - риоцигуат. К 6 месяцам патогенетической терапии риоцигуатом у пациентки определялось существенное улучшение функционального статуса и положительная динамика показателей инструментальных методов исследования, достижение целей лечения по всей панели данных согласно шкале стратификации риска пациентов с ЛАГ. Ключевые слова: идиопатическая лёгочная гипертензия, ингибитор фосфодиэстеразы типа 5, стимулятор растворимой гуанилатциклазы, силденафил, риоцигуат, стратификация риска.