Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению кардиоренального синдрома (2026)

Состав рабочей группы:

Митьковская Наталья Павловна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь. ORCID: 0000-0002-9088-721X

Чазова Ирина Евгеньевна (председатель), д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель генерального директора по научно-экспертной работе, руководитель отдела гипертонии, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0002-9822-4357

Суджаева Ольга Александровна, д.м.н., доцент, заведующая лабораторией хронической ишемической болезни сердца, Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск, Республика Беларусь. ORCID: 0000-0002-5180-9876

Григоренко Елена Александровна, д.м.н., доцент, профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней, Белорусский государственный медицинский университет; главный научный сотрудник лаборатории артериальной гипертензии и профилактической кардиологии, Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск, Республика Беларусь . ORCID: 0000-0002-8120-6267

Калачик Олег Валентинович, д.м.н., профессор, заместитель директора по медицинской части, руководитель республиканского центра нефрологии, почечно-заместительной терапии и трансплантации почки, государственное учреждение «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии», г. Минск, Республика Беларусь. ORCID: 0009-0002-6954-675X

Шестакова Лиана Геннадьевна, д.м.н., доцент, заведующая отделением экстракорпорального кровообращения, государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск, Беларусь. ORCID: 0009-0004-3705-1829

Бранковская Елена Юрьевна, к.м.н., врач-кардиолог, медицинский центр «Маяк Здоровья», г. Минск, Республика Беларусь (Elena Yu. Brankovskaya, Cand. of Sci. (Med.), cardiologist, medical center «Mayak of Health», Minsk, Republic of Belarus). ORCID: 0000-0001-7217-9941

Смолякова Мария Васильевна, к.м.н., врач-нефролог отделения нефрологии и гемодиализа, государственное учреждение «Минский научно-практический центр хирургии трансплантации и гематологии», г. Минск, Республика Беларусь. ORCID: 0000-0001-5152-2181

Трушина Ольга Юрьевна, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии №1, Институт клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0002-5820-1759

Подзолков Валерий Иванович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии № 2 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, директор факультетской терапевтической клиники УКБ №4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), г. Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0002-0758-5609

Брагина Анна Евгеньевна, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии №2, ФГАОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0002-2699-1610

Бобкова Ирина Николаевна, д.м.н., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии, заведующая отделом нефрологии, Институт клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), г. Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0002-8007-5680

Кисляк Оксана Андреевна, д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской терапии, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0002-2028-8748

Фомин Виктор Викторович, академик РАН, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой факультетской терапии №1, Институт клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), г. Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0002-2682-4417

Блинова Наталия Владимировна (секретарь), к.м.н., старший научный сотрудник отдела гипертонии, НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0001-5215-4894

Список сокращений

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Введение
2. Основные понятия и определения
3. Определение и фенотипы кардиоренального синдрома
4. Патофизиологические механизмы развития кардиоренального синдрома
   • Функция почек при ОСН (КРС 1 типа): диагностика, лечение
5. Диагностические стратегии при кардиоренальном синдроме
   • Биомаркеры повреждения почек
   • Биомаркеры поражения миокарда у пациентов с нарушением функции почек
   • Методы визуализации
   • Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
6. Лечебные стратегии при кардиоренальном синдроме
   • Общие подходы
   • Диуретическая терапия при кардиоренальном синдроме
7. Кардиоренальный синдром 1 типа
   • Кардиоренальный синдром 1 типа и ОСН
   • Кардиоренальный синдром 1 типа при проведении методов исследования с контрастирование у пациентов кардиологического профиля: распространенность, механизмы развития, диагностика, лечение и профилактика
8. Кардиоренальный синдром 2 типа
   • Кардиоренальный синдром и ХСН
   • Кардиоренальный синдром при сахарном диабете
   • Кардиоренальный синдром при артериальной гипертензии
9. Заместительная почечная терапия: место и способы в лечении кардиоренального синдрома

1. Введение

Влияние коморбидности привело к существенному изменению клинического портрета пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Частое выявление сочетания болезней системы кровообращения и ренальной патологии привело к созданию и активному внедрению в практическую медицину концепции «кардиоренального синдрома» (КРС), охватывающего спектр расстройств в сердечно-сосудистой системе и почках, при которых острая или хроническая дисфункция в одном органе может вызвать острую или хроническую дисфункцию в другом. Концепция КРС упорядочила многочисленные взаимосвязи между острым и хроническим повреждением сердца и почек и объединила кардиологов и нефрологов в борьбе за качество и продолжительность жизни пациентов [1].

Согласно глобальному мировому исследованию, проведенному Международным обществом нефрологов в 2017 году в 125 странах, каждый десятый человек в мире имеет заболевание почек. Модель здравоохранения, ориентированная на диагностику и лечение острых и хронических заболеваний почек, была оценена как «отличная» лишь в 9 (7,2%) странах и как «хорошая» в 48 (38,4%) странах. В некоторых странах Африки и Южной Азии структура нефрологической помощи была оценена как «плохая» или «очень плохая». Стабильная возможность определения концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки скорости клубочковой фильтрации на первичном этапе исследования была доступна лишь в 21 (16,8%) стране. В 119 (95,2%) странах имелась возможность для проведения программного гемодиализа (ПГД), в 95 (76,0%) – постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) и 94 (75,2%) имели опыт трансплантации почки.

В соответствии с результатами исследования, проведенного в 2008-2010 годах в Республике Беларусь при скрининговом обследовании трудоспособного населения, 10,7% человек имели ХБП. При проведении расчетов с использованием Фрамингемской шкалы средний ожидаемый 10-летний кардиоваскулярный риск в данной когорте составил 9,2%.

По итогам 2021 года в Республике Беларусь на диспансерном учете у нефролога находилось более 79 тысяч человек взрослого населения. Более 8 тысяч из них за год получили лечение в условиях нефрологического стационара. Снижение функции почек более, чем на 85%, с сопровождающими его нарушениями метаболизма и гемостаза классифицируется как 5 стадия ХБП. Уменьшение обращаемости к специалистам амбулаторной службы в 2021 году привело к росту числа пациентов с впервые выявленной ХБП на терминальной стадии.

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) в Республике Беларусь реализуется в виде трех вариантов: ПГД, ПД (ПАПД и АПД) и трансплантация донорской почки. Всего за 2021 год было пролечено 5275 пациентов с терминальной ХБП, выполнено 336 гетеротопических трансплантаций донорской почки. В настоящее время функционирует 54 отделения гемодиализа на 442 диализных места. В структуре причин, приводящих к потребности в ЗПТ, в 2021 году по сравнению с 2008 зафиксирован рост вклада диабетической нефропатии и вторичных нефропатий.

Для пациентов с ХБП характерны не только ухудшение качества жизни и необходимость в постоянном приеме лекарственных средств, но и высокая сердечно-сосудистая смертность, прогрессирующая по мере снижения СКФ, возрастающая примерно в 10 раз уже на ранних стадиях и более чем в 20 раз при проведении ЗПТ в сравнении с общей популяцией.

Вместе с тем, выявление вовлечения в патологический процесс почек на ранних стадиях сердечно-сосудистого континуума (в идеале – начиная с факторов риска) позволит проводить профилактические мероприятия, ожидаемо влияющие на прогноз.

Вышеизложенное обусловило подготовку настоящих рекомендаций, использующих следующие классы (табл. 1) и уровни доказательности (табл. 2).

2. Основные понятия и определения

Гемодиализ – метод, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором.

Гемодиафильтрация – метод, основанный на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором с внутривенным замещением кровезамещающим раствором. В варианте on-line замещающий раствор готовится аппаратом «Искусственная почка» путем стерилизующей фильтрации диализата.

Заместительная почечная терапия – комплекс специализированных методов замещения выделительной функции почек. К ним относят диализ (гемо- и перитонеальный) и трансплантацию почки. Последний метод позволяет восстановить весь спектр утраченных функций почек.

Кальцинирующая уремическая артериолопатия (кальцифилаксия) – кальцификация мелких сосудов кожи с развитием изъязвлений.

Минеральные и костные нарушения при ХБП (соответствует устаревшим и вышедшим из употребления терминам «почечная остеодистрофия» или «остеодистрофия при хронической почечной недостаточности») – синдром системной патологии, включающий лабораторные отклонения в минерально-костном метаболизме, костные аномалии, эктопическую кальцификацию, сопутствующие ХБП.

Остеопороз/остеопения – потеря минеральной костной массы.

Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Поскольку острое повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено не только ренальными (почечными), но также преренальными и постренальными факторами, англоязычному термину «acute kidney injury» соответствует перевод «острое повреждение почек». Термин «острая почечная недостаточность», используемый ранее, не отражает смысла и положений теоретической концепции KDIGO и не рекомендуется к использованию.

Перитонеальный диализ – метод ЗПТ, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» (брюшину) низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.

Ренальная остеодистрофия – характерное для ХБП поражение костной системы.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазматока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела.

Сосудистая (медиальная) кальцификация – поражение среднего гладкомышечного слоя артериальной стенки с отложением в нем фосфатов и кальция в форме гидроксиапатита.

Фиброзный остеит – состояние, характеризующееся ускорением костного метаболизма с образованием многочисленных аномальных участков ремоделирования.

Хроническая болезнь почек – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к их дисфункции.

Kt/V – индекс диализной дозы, где K – фактический клиренс диализатора по мочевине (в мл/мин), t – время гемодиализа (в мин), V – объем распределения мочевины (в л), который равен приблизительно 60% «сухого» веса.

3. Определение и фенотипы кардиоренального синдрома

Открытие роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патофизиологии ССЗ существенно изменило принципы их лечения. Теоретической предпосылкой обоснования эффективности ингибиторов РААС стала работа Dzau V.J. и Braunwald E. «Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement», опубликованная в 1991 г. [1], в которой впервые была выдвинута концепция сердечно-сосудистого континуума как цепи взаимосвязанных изменений сердечно-сосудистой системы: воздействие факторов риска (артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), дислипидемии, курения и др.), возникновение и прогрессирование эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), ишемической болезни сердца (ИБС), развитие ИМ, ХСН и летального исхода.

В 2005 году концепция была пересмотрена и расширена с учетом вовлечения в патологический процесс почек и головного мозга: предложен термин «кардио-церебро-ренальный континуум» [2]. В новой модели учитывался тот факт, что под воздействием общих факторов риска развивается и прогрессирует патология не только сердца и сосудов, но также головного мозга (от энцефалопатии до инсульта, когнитивных нарушений, деменции и летального исхода) и почек (от альбуминурии, снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до развития терминальной стадии болезни почек End-Stage Renal Disease (терминальной почечной недостаточности (ТПН) и летального исхода). На фоне формирующихся хронических изменений при внезапном остром развитии жизнеугрожающих сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, остановка кровообращения) может возникать острое повреждение почек (ОПП), разрешающееся после устранения воздействия повреждающего фактора или прогрессирующее вплоть до развития ТПН и летального исхода.

В 1951 г. P. Ledoux ввел понятие «КРС» [3], в 2003 г. D. Silverberg предложил использовать термин «кардиоренальный анемический синдром» [4]. В 2004 году экспертами Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group было предложено понятие «острое повреждение почек» (ОПП). В 2008 г. на согласительной конференции ADQI были утверждены термин «КРС» и его классификация [5, 6].

В 2020 году состоялась очередная конференция ADQI Group и сердечно-сосудистых хирургов, посвященная вопросу развития ОПП у пациентов до и после кардиохирургических вмешательств [7]. Частота его выявления зависит от используемых критериев диагностики и варьирует от 20% до 70%. Смертность среди кардиохирургических пациентов, у которых требуется подключение ЗПТ, достигает 40-70%. Экспертами подчеркивалось, что, несмотря на установление в течение последних нескольких лет прогностической значимости ОПП, ассоциированной с ССЗ (ОПП-ССЗ), консенсуса в диагностике и профилактике данного осложнения нет ввиду ограниченности доказательной базы.

Процесс создания рекомендаций ADQI Group (2020) включал совместную работу 4 рабочих групп: группа 1 – оценка риска развития ОПП-ССЗ, группа 2 – патофизиология развития ОПП-ССЗ, группа 3 – профилактика ОПП-ССЗ, группа 4 – ведение ОПП-ССЗ.

Несмотря на недостаточность доказательной базы по некоторым позициям, эксперты пришли к согласительному мнению по определению ОПП:

1. Рекомендовано использовать критерии KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [8], включая креатинин сыворотки и объем мочи, для установления ОПП (класс рекомендаций и уровень доказательности отсутствуют).
2. Рекомендовано определять уровень креатинина сыворотки крови с вычислением клиренса креатинина и СКФ у всех пациентов со стабильным состоянием непосредственно перед операцией для оценки почечной функции и выявления ОПП в послеоперационном периоде (класс рекомендаций и уровень доказательности отсутствуют).
3. Рекомендовано проводить повторную клиническую переоценку риска ОПП в течение первых 12 часов после операции, включая интра- и послеоперационные изменения (класс рекомендаций и уровень доказательности отсутствуют).
4. Рекомендовано определение биомаркеров ОПП: TIMP2 IGFBP7 (комбинация тканевого ингибитора металлопротеиназы 2 и белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста 7) или NGAL (липокалин, связанный с нейтрофильной желатиназой) у пациентов с высоким риском ОПП-ССЗ (класс рекомендации IIА).
5. Для периоперационной стратификации риска развития ОПП у кардиохирургических пациентов рекомендвано рутинное использование валидизированных клинических моделей прогнозирования риска с использованием вычисленной СКФ, цистатина С и/или альбуминурии с целью улучшения стратификационной точности прогноза, т.к. у лиц с промежуточным и высоким риском до операции имеет место высокий риск развития ОПП в послеоперационном периоде (класс рекомендаций и уровень доказательности отсутствуют).

У пациентов высокого риска целесообразно имплементирование профилактической стратегии как до, так и после операции: индивидуализированная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия, отказ от приема нестероидных противовоспалительных средств с обезболивающей целью.

Стратегия по профилактике ОПП у пациентов после проведения вмешательств на сердце и сосудах включает как фармакологическое, так и нефармакологическое пери-, пред-, интра- и послеоперационнное воздействия.

Периоперационно рекомендовано избегать вариабельности уровня глюкозы (класс рекомендации IВ), соблюдать баланс кристаллоидов (класс IВ), использовать дексмедетомидин (класс IIС). Применение статинов, N-ацетилцистеина, бикарбоната натрия для нефропротекции не показано (класс IА для всех лекарственных средств).

Предоперационно необходимо прекратить прием иАПФ и БРА (класс рекомендации IС), рассмотреть назначение альбумина у пациентов с гипоальбуминемией (класс IIС), в течение 24-72ч до кардиохирургических вмешательств не использовать рентгенконтрастные препараты (класс IIС). Также есть данные в пользу применения внутриаортальной баллонной контрпульсации (класс IIС).

Интраоперационно у пациентов отделений кардиохирургии летучие анестетические агенты имеют преимущество перед пропофолом (класс IIС), необходимо избегать выраженной гемодилюции (гематокрит Ht<24%) (класс IIС). При проведении вмешательств на сосудах холодная перфузия почек может использоваться при вмешательствах по поводу аневризмы брюшного отдела аорты (класс IIС), можно рассмотреть использование техник для профилактики связанных с вмешательством атеротромбоэмболий (класс IIС).

Использование «off-pump» технологий (без искусственного кровообращения (ИК) при выполнении аортокоронарного шунтирования (АКШ) для профилактики развития ОПП не показано (класс IА). У пациентов высокого риска пульсирующие режимы ИК при выполнении АКШ могут оказаться полезными для профилактики ОПП (класс IIС). Имеются отдельные данные о пользе ишемического прекондиционирования у пациентов высокого риска (класс IIВ), однако, требуется проведение дальнейших исследований у лиц низкого риска. В отношении эффективности минимизации манипуляций на аорте в процессе кардиохирургических вмешательств, поддержания уровня среднего артериального давления >75 мм рт. ст. и использования ультрагемофильтрации интраоперационно данных недостаточно, требуется продолжение исследований.

В послеоперационном периоде целесообразно проводить стратификацию пациентов, используя критерии KDIGO, для выявления ОПП у пациентов высокого риска (класс IВ), стратегию вентиляции с низким дыхательным объемом (класс IС). Назначение для профилактики развития ОПП петлевых диуретиков, левосимендана, допамина, А-меланоцит-стимулирующего гормона не рекомендовано (класс IВ, IА, IА и IВ, соответственно).

В отношении пользы назначения вазопрессоров вместо норэпинефрина для лечения вазоплегического шока, натрийуретического пептида, фенолодопама и маннитола у кардиохирургических пациентов данных недостаточно.

Весьма важным является длительное (до 3 лет) наблюдение пациентов в послеоперационном периоде. Развитие ОПП в ближайшие 3 года увеличивает риск возникновения сердечной недостаточности и острого ИМ [20].

KDIGO рекомендует через 3 месяца после разрешения ОПП проводить оценку пациентов на предмет развития нового ОПП или утяжеления имевшейся ХБП.

В 2008 г. на согласительной конференции ADQI предложена классификация КРС, включающая 5 подтипов в зависимости от заболевания, остроты и последовательности поражения органов (табл. 3).

КРС 1 типа характеризуется острым снижением сердечной функции, которое приводит к ОПП. КРС 1 типа наиболее часто возникает при ОСН или острой декомпенсации ХСН, развивающихся на фоне острых ишемических (ИМ) или неишемических (острая дисфункция клапана, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии, кардиохирургические осложнения) событий. Понятие ОПП пришло на смену острой почечной недостаточности. Ранее в фокусе внимания находилось тяжелое острое снижение функции почек, которое проявляется выраженной азотемией и часто олигурией или анурией. В настоящий момент доказано, что даже относительно легкое нарушение функции почек, проявляющееся небольшими изменениями сывороточного креатинина и и/или диуреза, является предиктором неблагоприятных клинических последствий. Это привело к введению понятия – ОПП, объединяющего весь спектр синдрома от незначительного нарушения почечной функции до потребности в ЗПТ.

Для стратификации риска развития ОПП предложено множество шкал, однако, только 8 из них валидизированы и разработаны на основании статистического анализа достаточной силы [9, 10, 3, 11, 12, 13, 14] (табл. 4).

Рабочей группой KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) были предложены критерии верификации ОПП и оценки его тяжести, основанные на двух предыдущих классификациях. По определению KDIGO, ОПП диагностируется по абсолютному увеличению сывороточного креатинина, по крайней мере, на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов, или по увеличению креатинина в 1,5 раза от исходного уровня в течение 7 дней, или по объему мочи менее 0,5 мл/кг/ч в течение не менее 6 часов. Так же были унифицированы критерии стадийности ОПП (табл. 5).

Распространённость ОПП у пациентов с ОСН варьирует от 15 до 64% в зависимости от примененных критериев диагностики и контингента пациентов, включённых в исследования. Среди пациентов с острой декомпенсацией кровообращения распространенность ОПП по данным исследований составляет от 9% до 43% [72-74].

КРС 1 типа может переходить в КРС 2 типа при недостаточно эффективной диагностике и профилактике повреждения почек у кардиохирургических пациентов.

При КРС синдроме 2 типа хроническое нарушение сердечной функции при АГ, ИБС, ХСН со временем инициирует развитие ХБП. С позиции кардиоренального континуума у пациентов, имеющих факторы риска (АГ, СД, ожирение), развивается ультрастуктурное повреждение почек, начальные проявления которого можно диагностировать по появлению микроальбуминурии. Следующей стадией развития КРС является протеинурия. В соответствии с современными рекомендациями ХБП необходимо диагностировать при наличии ≥1 маркеров повреждения почек в течение ≥3 месяцев независимо от величины СКФ и/или у лиц со значением СКФ <60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥3 месяцев независимо от наличия маркеров повреждения почек. Такое снижение СКФ соответствует потере 50% действующих нефронов и сопровождается существенным ухудшением прогноза, как в отношении неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, так и в плане формирования ТПН.

В соответствии с Рекомендациями National Kidney Foundation (2002) и KDIGO (2009) принято выделять 5 стадий ХБП (табл. 6) [6].

Для ренокардиального синдрома 3 типа характерно резкое ухудшение функции почек, приводящее к острой сердечной дисфункции (развитие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) на фоне перегрузки объемом, гемодинамически значимых аритмий вследствие гиперкалиемии). Причинами острого нарушения работы почек в контексте данного синдрома чаще всего являются острый гломерулонефрит, острый пиелонефрит, острая обструкция мочевыводящих путей, острый канальцевый некроз.

Ренокардиальный синдром 4 типа характеризуется поражением сердечно-сосудистой системы у пациентов с хроническими заболеваниями почек. Установлено, что степень снижения фильтрационной функции почек коррелирует со значительным повышением риска развития ССЗ и более высокой смертностью, независимо от других известных факторов риска. ССЗ по-прежнему являются причиной до 50% случаев смерти пациентов с ХБП.

КРС 5 типа возникает, когда какое-либо заболевание, приводит к одновременному поражению сердца и почек. Заболевания, которые могут привести к кардиоренальному синдрому 5 типа – это сепсис, сахарный диабет (СД), системная красная волчанка, саркоидоз, амилоидоз и др.

4. Патофизиологические механизмы развития кардиоренального синдрома

Взаимодействие между сердцем и почками реализуется через несколько механизмов – гемодинамических (ухудшение работы сердца неизбежно приводит к ухудшению почечной функции и наоборот), нейрогормональных, воспалительных, окислительных, которые вносят различный вклад при конкретных клинических типах КРС. Это объясняет тот факт, что дисфункция одного органа оказывает существенное влияние на другой [75]. Традиционное понимание развития кардиоренального синдрома фокусируется на концепции сниженного сердечного выброса, что в свою очередь приводит к преренальной гипоперфузии. Недостаточный почечный афферентный поток вызывает активацию РААС, СНС и других нейрогуморальных механизмов, влекущих за собой задержку жидкости, увеличение преднагрузки и дальнейшее ухудшение сократительной способности миокарда. Еще одним доминирующим гемодинамическим фактором, приводящим к нарушению функции почек, является повышение центрального венозного давления (ЦВД), обусловленное ростом конечно-диастолического объема и, соответственно, преднагрузки. Повышение ЦВД приводит к росту почечного венозного давления, что способствует снижению фильтрационного давления в капиллярах клубочков. Поскольку почки имеют плотную капсулу, повышение ЦВД также влечет за собой увеличение почечного интерстициального давления и, следовательно, давления в почечных канальцах. В свою очередь внутриканальцевое давление является одной из важных движущих сил клубочковой фильтрации. Поэтому любое его повышение препятствует фильтрации, снижает чистое давление ультрафильтрации и, в конечном итоге, ведет к снижению СКФ. В дополнение к влиянию на почечную гемодинамику, выраженный системный венозный застой приводит к эндотелиальной дисфункции с образованием активных форм кислорода, фактора некроза опухолей-α, эндотелина-1, интерлейкина-6 и других воспалительных цитокинов.

Почка зависима от систолодиастолической функции сердца, определяющей трансренальный градиент давления для поддержания почечного кровотока – Renal Blood Flow (ПК) [16]. Большинство жизненно важных медикаментозных методов лечения сердечной недостаточности оказывают важное прямое влияние на почечную гемодинамику. Прекращение терапии сердечной недостаточности, модифицирующей болезнь, преждевременная отмена диуретиков, приводят не только к прогрессированию ХСН, но и к продолжающемуся повреждению почек [16]. При обсуждении динамических изменений функции почек при сердечной недостаточности часто используются термины «ухудшение функции почек» (УФП) (Worsening Renal Function)) и/или «острое повреждение почек» (ОПП) (Acute Kidney Injury – AKI).

На популяционном уровне развитие на фоне сердечной недостаточности УФП или ОПП, независимо от используемых точных критериев, связано с худшим прогнозом.

ОПП, возникающее во время ОСН с одновременным благоприятным текущим диурезом и улучшением состояния сердечной недостаточности, не предвещает более неблагоприятного прогноза (также называется псевдо-ОПП).

Определение изменений функции почек при сердечной недостаточности приведено в таблице 7.

4.1.   Функция почек при ОСН (КРС 1 типа): диагностика, лечение

Ухудшение функции почек при ОСН связано с нарушениями гемодинамики и плохим прогнозом. Оба определения, ОПП и КРС 1 типа, используются для описания изменений функции почек во время госпитализации по поводу ОСН и не учитывают изменений, которые могли произойти до госпитализации. Нарушения почечной функции чаще всего происходят в течение первых 3 дней после госпитализации и являются результатом гемодинамических изменений, уже имевшихся до госпитализации, а также следствием терапии, проводимой во время госпитализации. Исходная СКФ является одним из наиболее важных предикторов УФП во время ОСН.

Снижение артериального почечного перфузионного давления вследствие недостаточного сердечного выброса традиционно считалось основной причиной снижения ПК и последующего снижения СКФ. Хотя сохранение адекватного перфузионного давления важно, хорошо известно, что сниженный сердечный выброс играет лишь незначительную роль в развитии УФП даже у пациентов с далеко зашедшей ХСН с низким сердечным выбросом. У пациентов с ХСН с сохранной фракцией выброса левого желудочка (СНсохрФВ) и ОСН одинаково высока распространенность УФП. У большинства пациентов с СНсохрФВ и ОСН на самом деле наблюдается повышенное, а не пониженное АД. Клубочки способны сохранять СКФ в условиях умеренного снижения ПК за счет изменения тонуса афферентных и эфферентных артериол клубочков, тем самым изменяя фильтрационную фракцию. Повышение центрального венозного давлени в большей степени влияет на почечный кровоток, что связано с нарушением исходной СКФ и развитием УФП как при острой, так и при хронической сердечной недостаточности [16].

Резкие изменения САД и нарушение функции правого желудочка также связаны с УФП. Повышение внутрибрюшного давления (нормальный диапазон 5-7 мм рт. ст., повышенное >8 мм рт. ст.) наблюдается у 60% пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, госпитализированных с ОСН, и связано с более высокими значениями креатинина в сыворотке. Стратегии, снижающие внутрибрюшное давление, такие как диуретики, парацентез или ультрафильтрация, снижают значения креатинина в сыворотке. Другие негемодинамические факторы, включая активацию РААС, активацию симпатической нервной системы, воспаление, эндотелиальную дисфункцию и окислительный стресс, также способствуют развитию УФП.

Госпитальная траектория пациента с ОСН характеризуется многочисленными вмешательствами, такими как назначение и повышение титрации блокаторов РААС и агрессивной деконгестивной терапии. Этот тип УФП (часто обозначаемый как псевдо-УФП) не связан с худшим исходом.

Госпитализация при ОСН может быть осложнена присоединением сопутствующих заболеваний (острые инфекции, сепсис, кровопотеря) либо воздействием нефротоксических агентов (контрастное вещество йода, некоторые антибиотики или НПВП), что также может привести к УФП. Сложность взаимодействия всех факторов, которые могут влиять на функцию почек и/или изменение уровня креатинина сыворотки при ОСН, затрудняет установление причинно-следственных связей, лежащих в основе развития КРС 1 типа [16].

5. Диагностические стратегии при кардиоренальном синдроме

Современная комплексная диагностика, лечение и профилактика развития и прогрессирования повреждения почек у кардиологических и кардиохирургических пациентов – стратегия, которая должна реализовываться непрерывно на всех этапах кардиоренального континуума.

Имеется широкий спектр лабораторных и визуализационных методов, помогающих дифференцировать функциональные и структурные нарушения почек [16]. При этом низкая физическая активность и низкая толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХБП при верификации ССЗ ограничивают перечень используемых нагрузочных проб. В связи с нефротоксичностью рентгеноконтрастных препаратов пациенты с нарушением функции почек часто не допускаются к инвазивным диагностическим исследованиям [17].

5.1. Биомаркеры повреждения почек

Креатинин плазмы (позволяющий рассчитать рСКФ) и мочевина являются единственными почечными биомаркерами, которые в настоящее время имеют рекомендации по применению в руководствах по сердечной недостаточности (класс IС). СКФ отражает почечный резерв, что частично объясняет мощную прогностическую способность данного биомаркера в отношении прогнозирования исхода ХСН [16].

Сывороточный креатинин является наиболее часто используемым, но несовершенным эндогенным маркером клубочковой фильтрации. Чтобы преодолеть это несовершенство, в клинической практике показано определение цистатина С, который фильтруется только клубочками и не секретируется канальцами. При повреждении канальцев его реабсорбция снижается, а концентрация в моче увеличивается (при этом цистатин С в моче не является информативным маркером для оценки гломерулярной функции).

У пациентов с сердечной недостаточностью оценка СКФ на основе цистатина С является более точной, чем оценка креатинина в сыворотке. Кахексия, возникающая при сердечной недостаточности, может привести к снижению уровня креатинина в сыворотке крови, таким образом завышая оценку клубочковой фильтрации, если СКФ рассчитывается исключительно на основе креатинина. С другой стороны, выраженное воспаление или ожирение повышают уровень цистатина С. Зависимость между креатинином сыворотки и рСКФ является экспоненциальной. В результате небольшие изменения в нижнем диапазоне могут указывать на значительное влияние на СКФ, в то время как большие изменения в верхнем диапазоне не обязательно означают значительное изменение СКФ.

Существует множество формул для оценки СКФ на основе креатинина сыворотки, цистатина С или их комбинации. Хотя основная цель этих уравнений состоит в том, чтобы точно приблизить измеренную СКФ к золотому стандарту, в зависимости от цели одна формула может быть предпочтительнее другой. При ХСН формула CKD-EPI обладает наибольшей точностью в прогнозировании СКФ. Однако важно отметить, что для определения дозировки лекарств и принятия решений о том, как корректировать дозы, для расчета СКФ традиционно используется формула Кокрофта-Голта. Более целостный подход к оценке почечной функции при ОСН, включающий определение метаболических нарушений, контроль диуреза и натрийуреза, может быть более информативным для получения общего представления о функции почек [16].

Руководства также рекомендуют измерение мочевины в сыворотке крови, концентрация которой связана не только с клубочковой фильтрацией, но и с канальцевой реабсорбцией мочевины и, таким образом, с выраженностью нейрогормональной активации при СН.

Другие биомаркеры плазмы были исследованы с позиции оценки функции клубочков, но их роль в прогнозировании исходов сердечной недостаточности остается неясной. Обзор значимости лабораторных почечных биомаркеров при сердечной недостаточности приведен в таблице 8.

«Золотым стандартом» измерения СКФ являются экзогенные маркеры, такие как йоталамат или инулин, поскольку эти молекулы свободно фильтруются и практически не выделяются почками и/или не всасываются. Однако их определение громоздко и нецелесообразно для рутинного использования в клинической практике.

Наиболее широко изученным биомаркером повреждения канальцев плазмы является липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL). В исследовании AKINESIS (Acute Kidney Injury N-gal Evaluation of Ssembled Heart Failure Study) NGAL плазмы не превосходил плазменный креатинин в прогнозировании УПФ или неблагоприятных госпитальных исходов у пациентов с ОСН [20].

Другие сывороточные маркеры, такие как сывороточный β2-микроглубин и белки, связывающие жирные кислоты, изучались в небольших исследованиях. В настоящее время существует консенсус в отношении того, что клиническое использование этих биомаркеров не дает дополнительной ценности в дополнение к СКФ и предшественнику N-концевого натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP).

В качестве более раннего индикатора УФП предложена оценка уровня биомаркеров в моче, включая маркеры функции клубочков (креатинин в моче), целостности клубочков и функции подоцитов (альбуминурия), функции и повреждения канальцев (маркеры повреждения канальцев мочевыводящих путей, анализ мочевого осадка, электролиты мочи). Концентрацию электролитов в моче и объем мочи рекомендовано использовать в качестве функционального теста для определения функции канальцев. Многочисленные исследования при ОСН показали, что хороший ответ на диуретики (определение диуретической эффективности) связан с лучшим исходом. Оценка функции клубочков путем сбора мочи за 24 часа с измерением клиренса креатинина редко используется в клинической практике. Оценка СКФ на основе 24-часового сбора мочи является хорошим отражением фактической СКФ только у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со стабильной функцией почек. В случае неопределенной оценки СКФ на основе формул можно рассмотреть альтернативный метод рассчета клиренса креатинина (исходя из предпосылки, что он находится в стабильном состоянии) [16].

Целостность клубочков обычно оценивают путем измерения альбуминурии. Альбуминурия часто встречается при сердечной недостаточности, и ее наличие связано с худшим прогнозом [16].

Наряду с оценкой функции и целостности клубочков биомаркеры мочевых канальцев обычно используются для оценки потенциального наличия ОПП. Повышение уровня цистатина С в моче, NGAL, молекулы повреждения почек 1, N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы коррелирует с доказанным повреждением биоптатов почек при гистопатологическом исследовании.

Другие потенциально ценные способы выявления истинного ОПП, такие как анализ мочевого осадка с оценкой наличия грязно-коричневых цилиндров, зернистых цилиндров и клеток канальцевого эпителия, остаются неисследованными при сердечной недостаточности, несмотря на хорошо зарекомендовавшую диагностическую роль в нефрологии.

В отличие от ОПП, нет гистологических исследований, связывающих канальцевое повреждение у пациентов с ОСН, с УФП. У части пациентов с ОСН, у которых диагностируется УФП на основе сывороточного креатинина/цистатина С или критериев снижения СКФ, нет истинного ОПП (ситуация, называемая псевдо-УФП). У подавляющего большинства пациентов с сердечной недостаточностью с ОСН и УПФ, нет увеличения NGAL. Величина повышения этих тубулярных биомаркеров «травмы» намного меньше, чем при истинном ОПП. Повышенные маркеры «повреждения» канальцев в моче не позволяют идентифицировать пациентов с сердечной недостаточностью с риском более неблагоприятного исхода или меньшей чувствительности к диуретикам. Таким образом, использование этих маркеров повреждения мочевых канальцев при сердечной недостаточности ограничено.

К маркерам повреждения почек, наличие которых необходимо учитывать при диагностике ХБП, относятся альбуминурия/протеинурия (экскреция альбумина с мочой (ЭАМ) ≥10 мг/24 ч или отношение альбумин/креатинин мочи ≥10 мг/г (≥1 мг/ммоль); изменения мочевого осадка (эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия), признаки канальцевой дисфункции (глюкозурия в отсутствии гипергликемии, фосфатурия и др.). Для диагностики ХБП маркер повреждения почек должен быть выявлен минимум 2 раза с интервалом в ≥3 месяца [17].

При установлении диагноза также важны гистологические изменения, которые выявляются при биопсии почки хотя бы однократно (специфичные признаки заболевания почек, нефросклероз), а также структурные изменения при визуализирующих методах исследования (аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменения размеров почек, истончение коркового слоя, уменьшение корковомедуллярного соотношения, увеличение эхогенности паренхимы) или трансплантация почки в анамнезе.

Наиболее перспективным направлением диагностики как ОПП, так и ХБП является использование биомаркеров повреждения почек, позволяющих выявлять патологию как можно раньше, желательно на субклинической стадии. В последнее время были предприняты усилия для разработки биомаркеров, которые могли бы явиться «почечным тропонином». В идеале такие биомаркеры должны обладать высокой чувствительностью и специфичностью, определять возможные механизмы повреждения почек, обеспечивать стратификацию риска и иметь прогностическое значение (табл. 9).

Примечание/Note: * – ROC – кривая ошибок (ROC – receiver operating characteristics); AUC – площадь под кривой ROC (AUC – under area curve)

5.2. Биомаркеры поражения миокарда у пациентов с нарушением функции почек

Сердечно-сосудистые заболевания широко распространены у пациентов с ХБП и являются причиной примерно половины всех смертей, связанных с ней. К сожалению, наличие ХБП может привести к затруднениям в интерпретации значений сердечных биомаркеров, необходимых для точной диагностики и оперативного ведения пациентов с сердечной недостаточностью и/или острым коронарным синдромом.

Растет интерес к новым сердечным биомаркерам, которые смогут повысить точность диагностики, на ранних этапах выявляя повреждение, воспаление и ремоделирование миокарда [18]. Интерпретация этих данных при ХБП может быть затруднена по ряду причин.

Атипичные проявления ОКС, такие как безболевой инфаркт миокарда
(ИМ), неспецифические изменения на электрокардиограмме из-за сопутствующих заболеваний, таких как гипертрофия левого желудочка или нарушения электролитного баланса, а также отсутствие точных данных о сердечных биомаркерах, не зависящих от функции почек, сделали диагностику ОКС в этой группе пациентов довольно сложной. 

Сердечная недостаточность – еще одна сложная клиническая проблема, поскольку она охватывает широкий спектр заболеваний, а ее тяжесть и прогноз бывает трудно точно определить. Некоторые симптомы, такие как одышка, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка, обусловлены застойными явлениями, в то время как другие симптомы, такие как слабость и непереносимость физических нагрузок, обусловлены снижением сердечного выброса. Усталость из-за уремии при ХБП может усложнить выявление сердечной недостаточности и еще больше отсрочить постановку окончательного диагноза и лечение.

Тропонин долгое время был «золотым стандартом» для выявления ишемии миокарда при ОКС, в то время как натрийуретический пептид В-типа (BNP) и N-концевой proBNP (NT-proBNP) являются общепринятыми биомаркерами при лечении сердечной недостаточности. В настоящее время растет интерес к новым биомаркерам, отражающим повреждение, воспаление и ремоделирование миокарда, которые могут повысить точность диагностики или предсказать клинические исходы. Интерпретация биомаркеров при ХБП может быть сложной, поскольку повышенные уровни могут не отражать повреждение миокарда, а быть вызваны снижением мочевыделения и/или быть отражением хронического воспаления, связанного с ХБП. 

С момента внедрения тестов для определения тропонина в начале 1990-х гг. возникало много вопросов о клинической значимости повышенного уровня тропонина и классификации повреждений миокарда на основании полученных значений данного маркера. Установлено, что повышение тропонина сопровождает такие заболевания как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), но в то же время может наблюдаться и при вторичной патологии, не связанной с сердцем [18].

По мере увеличения чувствительности тестов для определения тропонина становится ясно, что при оценке каждого отдельно взятого клинического случая необходимо принимать во внимание конкретную клиническую ситуацию. Особенно важно подчеркнуть, что подъем уровня тропонина является следствием возможного развития некроза миокарда, но также может быть обусловлен и иными, в том числе некардиальными, причинами.

Необходимо принимать во внимание, что не всякое повышение уровня тропонина связано с развитием ИМ, а также не всякий мионекроз является следствием острого коронарного синдрома (ОКС). Несмотря на то, что повышенный уровень тропонина является во многих случаях прогностически неблагоприятным фактором, неадекватное лечение, основанное исключительно на данных об уровне тропонина, может представлять еще большую опасность.

Существуют определенные этапы открытия биомаркеров согласно N. Srisawat и соавт. [19]. На каждом этапе число кандидатов уменьшается, а требования к потенциальным «финалистам» возрастают. В настоящее время исследование SAPPHIRE [20], которое направлено на изучение 2 биомаркеров: белка-7, связывающего инсулиноподобный фактор роста (IGFBP7), и тканевого ингибитора металлопротеиназы-2 (TIMP-2), доказало, что они имеют высокую специфичность в отношении ранней диагностики ОПП. Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA) выпущен тест, включающий эту комбинацию биомаркеров (Nephrocheck, Astute Medical, Сан-Диего, Калифорния), который используется в настоящее время во многих странах.

С целью систематизации накопленного опыта был разработан ряд классификаций [21].

Интерпретация данных об уровне тропонина у пациентов с ХБП остается сложной задачей. Хотя основная причина повышенного cTn у пациентов с ХБП без ОКС изучена недостаточно хорошо, утверждается, что снижение клиренса мочи вряд ли является основным механизмом. Скорее cTn является свидетельством продолжающегося повреждения кардиомиоцитов, клинически незаметного, или гипертрофии левого желудочка. Исследования у крыс с пережатием сосудов почек или без него показали, что при высоких уровнях cTnT, подобных тем, которые наблюдались после большого ИМ, преобладает внепочечный клиренс, при этом не было различий в клиренсе cTnT у крыс с интактной функцией почек. 

Таким образом, повышенный cTn имеет диагностическую ценность у пациентов с ХБП, но ограничен различными данными о его специфичности.

BNP – это нейрогормон из 32 аминокислот, который высвобождается кардиомиоцитами в ответ на расширение желудочков и перегрузку давлением. BNP происходит из внутриклеточного предшественника из 108 аминокислот, который расщепляется преимущественно на 2 фрагмента, образуя N-концевой фрагмент из 76 аминокислот (NT-proBNP) и BNP. Стимуляция рецептора натрийуретического пептида BNP запускает натрийурез, диурез, вазодилатацию, ингибирование ренина и альдостерона, а также ингибирование фиброза. Биологический период полувыведения BNP составляет от 13 до 20 мин, а NT-proBNP – от 25 до 70 мин. BNP выводится через клиренсные рецепторы (NP рецептор-C) и в меньшей степени путем деградации нейтральной эндопептидазой. NT-proBNP пассивно выводится из органов с активным кровотоком (например, почек, печени и мышц). BNP и NT-proBNP выводятся почками на 15–20% у здоровых людей, и этот почечный клиренс сохраняется при умеренной почечной дисфункции. Однако по неясным причинам, когда рСКФ падает ниже 30 мл/ мин/ 1,73 м² соотношение NT-proBN/BNP увеличивается. Уровни циркулирующего BNP и NT-proBNP резко возрастают при сердечной недостаточности.

Однако исключение сердечной недостаточности с помощью NT-proBNP менее точно у пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м². Несердечные состояния, включая ХБП, пожилой возраст, перенесенный инсульт и критические состояния, могут приводить к повышению уровня BNP независимо от наличия сердечной недостаточности. Хотя повышенный уровень BNP у пациентов с ХБП частично обусловлен сниженным клиренсом, современные данные свидетельствуют о том, что эти уровни в значительной степени являются достоверным показателем и отражают лежащие в основе заболевания сердца, такие как гипертрофия левого желудочка или коронарный атеросклероз.

В целом, оптимальная стратегия лечения сердечной недостаточности с использованием биомаркеров с использованием BNP/NT-proBNP остается неизученной у пациентов с ХБП и терминальной болезнью почек.

Необходимы более обширные доклинические и крупномасштабные клинические исследования, чтобы определить роль сердечных биомаркеров, включая тропонин, BNP, sST2, GDF-15, галектин-3 и MGP, в ведении пациентов с ХБП с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5.3. Методы визуализации

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек позволяет измерить размер почек (и аномалии), что может быть ценным, учитывая высокую распространенность ХБП при сердечной недостаточности. Острое нарушение функции почек требует визуализации для исключения обструкции мочевыводящих путей. В определенных ситуациях следует рассмотреть возможность оценки состояния почечных артерий, например, при резком снижении рСКФ после начала лечения блокаторами РААС.

Как при острой, так и при хронической сердечной недостаточности повышение центрального венозного давления оказывает более выраженное влияние на СКФ, чем снижение сердечного выброса. Повышенное давление в почечных венах приводит к снижению почечного кровотока, причем последнее является важным фактором, определяющим СКФ.

Эхокардиография позволяет неинвазивно оценить давление наполнения сердца. В процессе развития гемодинамического застоя показатели почечного венозного кровотока могут нарушаться раньше показателей, свидетельствующих о давлении наполнения сердца (e', E/e', соотношение E/A, систолическое давление в легочной артерии).

УЗИ почек позволяет оценить такие паттерны почечного венозного кровотока, которые можно измерить у постели больного. Непрерывный венозный кровоток связан с низким почечным венозным давлением, в то время как повышенное венозное давление связано с прерывистым сигналом почечного венозного кровотока. Прерывистый почечный венозный кровоток в ответ на увеличение объема связан со снижением диуретической реакции независимо от основной СКФ.

Несмотря на первоначальные ожидания, индекс почечной резистентности, оцениваемый с помощью УЗ-допплерографии, не является специфичным для определенных причин почечной дисфункции, а также для ХБП и пациентов после трансплантации. У пациентов с сахарным диабетом и нарушением функции почек повышенный индекс может свидетельствовать о диабетической болезни почек, но не о других причинах заболевания почек. У пациентов со стенозом почечной артерии показатель контралатеральной стороны, по-видимому, лучше предсказывает почечные исходы после проведения реваскуляризации. Более того, данный индекс может помогать дифференцировать обратимое и необратимое ОПП и указывать на риск развития ОПП у различных категорий пациентов в критическом состоянии. Кроме того, индекс почечной резистентности является важным маркером субклинической дисфункции почек при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. При различных сердечно-сосудистых или экстракардиальных патологиях показатель является чувствительным маркером вторичной почечной дисфункции. В сочетании с другими параметрами атеросклероза, воспаления или повреждения органов-мишеней, он имеет дополнительное значение для ранней диагностики заболеваний почек, повторной госпитализации, прогноза и смертности от системного заболевания. Это открытие открывает широкие возможности для исследований, выявляя взаимосвязь между макроциркуляцией и внутрипочечной гемодинамикой. Таким образом, индекс следует рассматривать как важный показатель сердечно-сосудистого риска, помимо его прогностического значения для ранней диагностики повреждения почек.

5.4. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

Воздействие на факторы кардиоваскулярного риска при КРС является залогом замедления его развития и, как следствие, улучшения прогноза развития неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий (табл. 10).

Примечание: ФК – функциональный класс; ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Контроль АД представляет краеугольную задачу для снижения кардиоваскулярного риска. АД у пациентов с ХБП следует снижать до уровня <140/90 мм рт. ст. и далее до значений 130/80 мм рт. ст. Поскольку снижение АД ведет к уменьшению перфузионного давления в почках, возможно снижение СКФ на 10-20% при назначении антигипертензивной терапии. В связи с этим необходимо тщательно контролировать уровень электролитов и СКФ, однако, эффект транзиторного снижения СКФ в начале лечения является ожидаемым. Если снижение СКФ продолжается длительное время или сразу очень выраженно, лечение необходимо прекратить, а пациента обследовать для исключения реноваскулярного заболевания [21]. Объективизация функционального состояния системы кровообращения должна проводиться в соответствии с имеющими подходами, протоколами и рекомендациями.

6. Лечебные стратегии при кардиоренальном синдроме

6.1. Общие подходы

Данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) свидетельствуют о том, что средства, влияющие на активность РААС, можно использовать с целью нефропротекции. Наибольшее число пациентов было включено в РКИ с периндоприлом, нефропротективное действие также было доказано в исследованиях BENEDICT (для трандолаприла), ALLHAT (для лизиноприла), IRMAII и IDNT (для ирбесартана), MARVЕL (для валсартана), RENAAL (для лозартана).

Положительные эффекты на скорость снижения СКФ ингибирования РААС и ингибирования натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2), наблюдаемые у пациентов с СД 2 типа и ХБП, часто экстраполируются на пациентов с сердечной недостаточностью [16]. При этом у пациентов с ХСН терапия, влияющая на ауторегуляцию, такая как ингибирование РААС, снижает рСКФ до 15-20% после начала ее применения. Это не связано с потерей функционирующих нефронов и, следовательно, не вызывает внутреннего повреждения почек. Важно понимать преимущества медикаментозной терапии блокаторами РААС даже в условиях небольшого снижения рСКФ у пациентов с сердечной недостаточностью, особенно с сопутствующей ХБП. В исследовании CONSENSUS у 11% пациентов, получавших эналаприл, наблюдалось увеличение уровня креатинина в сыворотке крови, который вернулся к исходным значениям у большинства обследуемых в процессе динамического наблюдения [23]. У 33% пациентов в исследовании SOLVD уровень креатинина в сыворотке крови был выше 0,5 мг/дл, положительное влияние на исход также сохранялось у пациентов с преддиализной стадией ХБП [24].

У пациентов с гипонатриемией развитие УФП после начала приема иАПФ/БРА более вероятно. Хотя преимущества лечения иАПФ/БРА в отношении заболеваемости и смертности при ХСН сохраняются, несмотря на начальное снижение рСКФ, нет конкретных данных о том, что терапия блокаторами РААС уменьшает темпы снижения СКФ. Последующие РКИ показали, что иАПФ и БРА обладают ренопротекторным действием у пациентов с ХБП и диабетом, которые до сих пор составляют большую подгруппу пациентов с ХСН.

Комбинация ингибирования неприлизина в сочетании с БРА Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors (ARNIs) уменьшает скорость снижения СКФ у пациентов, получающих сакубитрил/валсартан по сравнению с эналаприлом, обеспечивая более высокую вероятность снижения суточной дозы петлевых диуретиков и частоты возникновения гиперкалиемии.

В исследованиях PARADIGM-HF [25] и PARAMOUNT [26] назначение сакубитрила/валсартана ассоциировалось с транзиторным повышением соотношения альбумина и креатинина в моче. Потенциальным объяснением данных изменений является тот факт, что натрийуретические пептиды могут оказывать временное действие на мезангиальные клетки (или подоциты), изменяя гидравлическую проводимость клубочкового фильтра, не вызывая необратимого повреждения клубочков.

Дальнейшее снижение активности РААС с помощью антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) благотворно влияет на исход у пациентов с СН-нФВ, как показано в исследованиях RALES [27] и EMPHASIS-HF [28]. Последующий анализ исследования EMPHASIS-HF показал, что снижение рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² не влияло на пользу в отношении первичной конечной точки госпитализации по поводу СН и смертности от ССЗ.

Аналогично началу приема иАПФ и БРА, старт терапии АМР вызывает резкое снижение СКФ, которое сохраняется на протяжении всего времени лечения, хотя абсолютное падение незначительно (скорректированная средняя разница составляет 1,40 мл/мин/1,73 м²) [28]. Из исследований с АМР исключали пациентов с более выраженной ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²).

Оценка уровня калия является оправданной после начала лечения, поскольку прием АМР приводит к увеличению частоты развития гиперкалиемии. Стратегии с пероральными препаратами, связывающими калий (патиромер или циклосиликат циркония), могут обеспечить возможность увеличения дозировки блокаторов РААС и АМР у пациентов с ХБП за счет снижения частоты гиперкалиемии, особенно у эуволемических пациентов, для которых дальнейшее повышение дозы петлевых диуретиков невозможно. В исследовании DIAMOND запланировано оценить, связано ли лечение патиромером с более низким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации по причине ССЗ [29].

Бета-адреноблокаторы (БАБ) значительно снижают смертность и заболеваемость у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ). В отличие от ингибиторов РААС, бета-блокаторы не вызывают резкого снижения рСКФ и не изменяют скорость снижения рСКФ с течением времени. Анализ исследования MERIT-HF показывает, что пациенты с самой низкой СКФ имели самый высокий эффект снижения относительного риска смерти при приеме метопролола [30]. Аналогичные тенденции были обнаружены в субанализе исследований SENIORS [31] с небивололом и CIBIS-II с бисопрололом [32].

Финеренон, селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов (МР), рекомендуется при ХБП на фоне сахарного диабета, особенно у лиц с предполагаемой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) более 25 мл/мин. Известно, что этот препарат снижает неблагоприятные последствия для почек и сердечно-сосудистой системы, обеспечивая кардиоренальную защиту. Он подавляет гиперактивацию МР, важный провоспалительный и профибротический фактор, вызывающий кардиоренальные осложнения при СД 2 типа [33].

Пациенты с ХБП 4-й и 5-й стадии по KDIGO, как правило, исключались из исследований, оценивающих эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Однако анализ данных 11 000 пациентов с ХБП стадии 3-5 показал, что СРТ с возможностью дефибрилляции была связана с лучшим исходом по сравнению с пациентами, которым имплантировали кардиовертер-дефибриллятор. После имплантации СРТ наблюдалось снижение дозы петлевых диуретиков, что может объяснить благотворное влияние данной терапии на функцию почек.

Гипонатриемия является основным нарушением гомеостаза натрия, возникающим при острой сердечной недостаточности. Субанализ исследования OPTIMIZE-HF показал, что 20% пациентов имели гипонатриемию на момент госпитализации [37].

Нарушения гомеостаза калия обычно являются результатом применяемой фармакологической терапии при сердечной недостаточности в сочетании с ранее существовавшей почечной недостаточностью [35].

Следует избегать некоторых методов лечения, поскольку они могут привести к ухудшению течения ОСН и ОПП. Регистры ОСН редко признают использование НПВП провоцирующим фактором для развития ОПП. В дополнение к НПВП, использование БРА или прямого ингибитора ренина в дополнение к иАПФ не рекомендуется при СНснФВ, поскольку это связано с повышенным риском УФП и гиперкалиемии.

Использование тиазолидиндионов не рекомендуется для лечения диабета у пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку вызывает задержку натрия (рекомендация класса III). Некоторые лекарства потенциально могут быть опасны для пациента с ХСН и ХБП из-за высокого содержания натрия. Хотя данные о важности ограничения натрия при сердечной недостаточности противоречивы, руководства рекомендуют избегать диет с высоким содержанием соли (>6 г). Исследование SODIUM-HF направлено на определение, связано ли более либеральное использование натрия с лучшим прогнозом [34].

Пациентам с СН и ХБП показано регулярное динамическое наблюдение и мониторинг биохимических параметров для обеспечения безопасности и оптимального дозирования лекарств, а также для выявления осложнений или прогрессирования заболевания, которые могут потребовать изменения плана лечения: анализ сывороточного креатинина, мочевины, рСКФ, натрия, калия каждые 4 месяца, если пациенты получают стабильные дозы ингибиторов РААС [35-40]. У пациентов с более поздними стадиями ХБП в руководствах KDIGO рекомендуется контрольное лабораторное обследование каждые 3 месяца. Более частые лабораторные анализы следует проводить при титровании лекарственных препаратов: определять уровень креатинина и калия через 5–7 дней после повышения суточной дозы АМР и в течение 2 недель после повышения дозы АПФ или БРА [41-44]. Перед изменением дозы нейрогормональных блокаторов, включая АМР, необходимо исключить гемолиз с ложным повышением уровня калия [45-50].

На сегодняшний день нет данных в поддержку использования новых биомаркеров плазмы и мочи для определения стратегии лечения при СН [51-58]. Пациенты со стабильной хронической сердечной недостаточностью с низкой концентрацией натрия в моче более склонны к развитию ОСН [59-66]. Тем не менее, клиническую применимость рутинного использования простых биомаркеров, таких как натрий в моче, для контроля лечения еще предстоит определить [67-75].

Подход к ведению пациентов с ухудшением функции почек при ХСН представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Подход к ведению пациентов с ухудшением функции почек при ХСН Подход к ведению пациентов с ухудшением функции почек при ХСН [16]

Figure 1. Approach to the management of patients with CHF and worsening renal function [16]

6.2. Диуретическая терапия при кардиоренальном синдроме

Повышенное почечное венозное давление, обусловленное венозным застоем, является одним из основных патофизиологических механизмов почечной дисфункции при КРС [76, 77, 78]. Учитывая важность разрешения застойных явлений, диуретики являются краеугольным камнем в лечении СН, в том числе у пациентов с КРС. Их назначение рекомендуется для улучшения симптомов СН и повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости (класс IВ) [78] и снижения риска госпитализации (класс IIа, уровень В) [78]. Наличие ХБП существенно затрудняет фармакотерапию ХСН, в том числе и назначение диуретиков. Основные характеристики диуретических препаратов, включая рекомендованные для применения дозы, а также ограничения по СКФ, представлены в таблице 11 [79, 80, 108].

Примечание/Note: в/в – внутривенно (i.v. – intravenous); СКФ – скорость клубочковой фильтрации (GFR – glomerular filtration rate)

Основные аспекты диуретической терапии у пациентов с КРС 2 типа:

1. Перед назначением диуретиков следует определить уровень мочевины, креатинина, калия, мочевой кислоты в сыворотке крови, рассчитать СКФ. При уровне креатинина сыворотки >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) или СКФ <30 мл/мин/1,73 м² назначение диуретиков требует осторожности в дозировании препаратов и динамического контроля показателей функции почек в связи с повышенной вероятностью ее ухудшения. До назначения терапии диуретиками оценить полемический статус пациента во избежание развития острого повреждения почек.
2. Диуретики всегда следует назначать не изолированно, а в сочетании с другими базисными препаратами для лечения ХСН, оказывающими положительное влияние на выживаемость пациентов.
3. Наиболее эффективными и быстродействующими в отношении разрешения застойных явлений при ХСН являются петлевые диуретики. Активность петлевых диуретиков сохраняется при уровне почечной фильтрации >5 мл/мин.

Фуросемид является наиболее часто используемым петлевым диуретиком при СН [81]. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о потенциальных фармакокинетических и антифибротических преимуществах другого петлевого диуретика – торасемида. Для перорального приема фуросемида характерна выраженная вариабельность в биодоступности – от 10 до 90%, что необходимо учитывать при лечении ХСН с застойными явлениями, приводящими к отеку стенки кишечника. В целях повышения биодоступности прием фуросемида следует рекомендавать перед едой. Биодоступность торасемида существенно выше и составляет 80–90%. Еще одной отличительной особенностью торасемида является более длительный период полувыведения, составляющий 3-6 часов (у фуросемида 1,5 часа), что позволяет избежать быстрого снижения концентрации препарата в плазме крови и, соответственно, повышенной постдиуретической реабсорбции натрия. В связи с превалирующей метаболизацией в печени (на 80%) у пациентов с нарушением функции почек не происходит изменения периода полувыведения торасемида, в то время как при приеме фуросемида может наблюдаться снижение или задержка развития пиковых концентраций в канальцевой жидкости почек с последующим снижением диуретического эффекта. Благоприятная нейрогормональная модуляция, присущая торасемиду, предположительно вовлечена в механизм, с помощью которого он уменьшает интрамиокардиальное фиброзирование, а также способствует обратному ремоделированию желудочков [79, 82, 98, 101].

Начинать лечение следует с минимальных доз петлевых диуретиков, с последующей оценкой эффективности дегидратации. Эффективной таблетированную диуретическую терапию на амбулаторной этапе можно считать при достижения пациентом положительного диуреза (превышение объема выделенной мочи над принятой жидкостью на 1–2 литра в сутки) с одновременным снижением массы тела на 0,75–1,0 кг в сутки [80, 82].

В последующем доза диуретика может быть увеличена или уменьшена в зависимости от динамики клинической картины и количественной оценки эффективности лечения. Превышение рекомендованных темпов снижения веса/повышения диуреза может привести к тяжелым последствиям, таким как гиперактивация нейрогуморальных систем, электролитные нарушения и диуретическая резистентность с нарастанием явлений СН.

Если же ожидаемый диуретический эффект на начальной дозе петлевого диуретика не достигнут, целесообразно ее удвоить [83].

Для пациентов, не реагирующих на средние/высокие дозы петлевых диуретиков возможно назначение комбинированной терапии. В таблице 12 представлен алгоритм комбинированного назначения диуретических препаратов в зависимости от функционального класса и компенсации ХСН [82].

Примечание/Note: ФК – функциональный класс (FC – functional class); ХСН – хроническая сердечная недостаточность (CHF – chronic heart failure)

4. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут частично преодолевать дистальную повышенную реабсорбцию натрия, имеющую место при хроническом применении петлевых диуретиков. Следует помнить о повышении риска развития электролитных нарушений, гипотонии и ухудшения функции почек при комбинации петлевых диуретиков с данной группой. В качестве монотерапии у пациентов с прогрессирующей СН диуретики данной группы неэффективны из-за их слабого натрийуретического эффекта [80, 86].

Рисунок 2. Алгоритм назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов пациентам с хронической сердечной недостаточностью и тяжелым нарушением функции почек [79]

Figure 2. Algorithm for mineralocorticoid receptor antagonist initiation in patients with chronic heart failure and severe renal impairment [79]

Примечание/Note: в/в – внутривенно (i.v. – intravenous); СКФ – скорость клубочковой фильтрации (GFR – glomerular filtration rate)

6. Ингибиторы карбоангидразы в лечении ХСН применяются для повышения эффективности петлевых диуретиков, так как их собственный диуретический эффект незначителен. Для пациентов с КРС 2 типа важной является способность ацетазоламида нормализовать тубуло-гломерулярный механизм обратной связи и посредством уменьшения почечного кровотока оказывать ренопротективное действие в период лечения петлевыми диуретиками [85]. Назначается ацетазоламид (диакарб) в дозе 250 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 дней, после чего происходит истощение фермента карбоангидразы и необходим двухнедельный перерыв в приеме.
7. Через 1–2 недели после начала ДТ и после каждого повышения дозы диуретика необходимо провести контроль уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия в сыворотке крови.

Умеренное нарастание креатинина и снижение СКФ нередко наблюдается на начальных этапах лечения диуретиками. В данной ситуации следует исключить развитие гиповолемии; исключить применение препаратов, обладающих нефротоксическим действием; рассмотреть уменьшение дозы, либо отмену АМКР (рис. 3), коррекцию дозы иАПФ/БРА, отмену тиазидного диуретика при его совместном применении с петлевым [80].

8. На амбулаторном этапе пациентов необходимо обучить самостоятельно регулировать дозу диуретика с учетом изменения симптомов и/или признаков застоя, ежедневного измерения веса [80].

У любого пациента с застойными явлениями в анамнезе диуретики назначаются ежедневно в минимально эффективных дозах совместно с комплексной патогенетической терапией ХСН. Назначение диуретических препаратов 1 раз в несколько дней/неделю является некорректным. В период поддерживающей терапии объем выделенной мочи должен составлять не менее 75% от объема выпитой жидкости, а масса тела должна быть стабильной [80, 81, 86].

При КРС 1 типа с гиперволемией важной задачей внутривенное введение петлевых диуретиков. Другие классы диуретиков могут быть использованы в сочетании с петлевыми, изолированное же их применение в данной клинической ситуации не оправдано [87]. Усиление диуретической терапии у пациентов с КРС 1 типа с перегрузкой объемом должно проводиться по ступенчатой схеме с частой оценкой эффективности дегидратации во избежание неконтролируемого увеличения диуреза, приводящего к дальнейшему ухудшению функции почек за счет гипотонии и гиповолемии, а также нарушению электролитного баланса и повышению риска тромбоэмболических осложнений. Алгоритм назначения диуретической терапии пациентам с ОСН представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Алгоритм назначения диуретиков пациентам с острой сердечной недостаточностью [75]

Figure 3. Diuretic initiation algorithm for patients with acute heart failure [75]

Примечания/Notes: в/в – внутривенно (i.v. – intravenous); ОСН – острая сердечная недостаточность (AHF – acute heart failure); а – максимальная суточная доза для в/в введения фуросемида составляет 400-600 мг, у пациентов с тяжелым нарушением функции почек может быть увеличена до 1000 мг (maximum daily i.v. dose of furosemide is 400-600 mg; it may be increased to 1000 mg in patients with severe renal impairment); б – комбинированная терапия подразумевает добавление к петлевому диуретику диуретика с другим местом действия, например, тиазидного/тиазидоподобного или ацетазоламида (combination therapy refers to adding a diuretic with a different site of action (e.g., a thiazide/thiazide-like diuretic or acetazolamide) to a loop diuretic).

После стабилизации состояния пациента и достижении эуволемии целесообразен переход к пероральному назначению диуретиков с продолжением на амбулаторном этапе непрерывного приема минимально эффективной дозы во избежание повторного развития застойных явлений.

Диуретическая резистентность (ДР) при КРС определяется как ослабление максимального диуретического эффекта, что приводит к уменьшению экскреции натрия и хлоридов [88]. В настоящий момент нет единого подхода к количественному определению ДР. Одним из предложенных вариантов критериев ДР является отсутствие увеличения экскреции натрия с мочой по крайней мере на 90 ммоль в течение 3 дней перорального фуросемида в дозе 160 мг два раза в день или эквивалентной дозе другого петлевого диуретика [89]. Альтернативным методом количественного критерия ДР является определение концетрации натрия в моче через 1-2 часа после приема петлевого диуретика. Выход натрия <50 ммоль, как правило, недостаточен для индукции отрицательного баланса натрия при применении петлевых диуретиков и, следовательно, позволяет прогнозировать ДР [90]. Развитие ДР часто осложняет лечение пациентов с КРС и является предиктором неблагоприятных исходов [91]. В таблице 13 отражен один из вариантов систематизации механизмов развития ДР с учетом их типа и потенциальной значимости.

Механизмы развития ДР, условно выделенные в категорию внепочечных, хорошо известны. Среди них – снижение почечной перфузии, обусловленное падением сердечного выброса и венозным застоем; нарушение доставки петлевых диуретиков к нефрону в связи с гипоальбуминемией; потребление большого количества натрия с пищей, приводящее к «псевдо-ДР». В настоящее время большое значение уделяется ренальным механизмам снижения диуретического ответа, как наиболее значимым. Объясняется это тем, что натрийурез, определяющий диуретическую эффективность, регулируется преимущественно канальцевыми механизмами [93].

Наличие ХБП является предиктором неблагоприятного исхода и повышает вероятность развития ДР у пациентов с ХСН. Однако в период проведения активной ДТ интерпретация умеренного повышения уровня креатинина и снижения СКФ как индикатора усугубления почечного повреждения и неблагоприятного течения заболевания может быть ошибочной. Повышение уровня креатинина на 0,2–0,5 мг/дл может трактоваться как уменьшение эффективного циркулирующего объема на фоне назначения диуретиков [79]. Установлено, что у пациентов с лучшим диуретическим ответом может наблюдаться снижение СКФ, но в то же время они имеют наилучший прогноз (псевдо-ухудшение почечной функции) [94, 95]. Согласно результатам исследования ROSE-HF повышение показателей азотовыделительной функции почек во время терапии диуретиками наблюдалось у 21% пациентов, однако оно не сопровождалось повышением многочисленных биомаркеров повреждения почек. Таким образом, изолированное умеренное ухудшение почечной функции на фоне диуретической терапии не должно быть поводом для ее отмены, так как сохранение застойных явлений у пациентов с КРС связано с неблагоприятным прогнозом. По данным исследования DOSE-AHF сохранение застойных явлений при выписке из стационара является предиктором неблагоприятного исхода и повторной госпитализации, особенно у пациентов с нарушением почечной функции. Оценка состояния почек должна проводиться не только с помощью оценки изменений функции клубочков, но и путем интерпретации диуретической эффективности, оценки разрешения застойных явлений, анализа метаболических сдвигов, определения биомаркеров почечного повреждения. В то же время изменения уровня креатинина, сопровождающиеся метаболическими нарушениями (гиперкалиемией, ацидозом) свидетельствуют о развитии истинного ухудшения функции почек и требуют поиска ее причины [79]. По сравнению с общей популяцией у пациентов с ХБП 5 стадии только около 15-20% дозы фуросемида доставляется в канальцевую жидкость. Это является одним из механизмов снижения эффективности лечения при КРС, который преодолевается путем введения более высоких доз либо увеличения кратности введения фуросемида [98].

Постдиуретическая реабсорбция натрия представляет собой компенсаторную реакцию организма в виде задержки натрия в период снижения диуретического эффекта фуросемида. При длительном применении петлевых диуретиков наблюдается повышение доставки натрия к дистальным отделам нефрона, что приводит к гипертрофии клеток дистальных канальцев с повышением реабсорбции натрия и снижением эффективности лечения. Добавление к петлевому диуретику тиазидного или тиазидоподобного, действующих в дистальных канальцах, позволяет преодолеть данный механизм ДР [102, 103]. Потенциальные или явные механизмы развития ДР у каждого конкретного пациента несомненно должны учитываться при определении индивидуальной лечебной тактики. Стандартные стратегии преодоления ДР для гемодинамически стабильных пациентов с гиперволемией включают увеличение дозы, частоту введения и комбинированную терапию диуретиками. Возможный неперсонализированный алгоритм применения диуретиков у пациентов с СН и ДР представлен на рисунке 4.

Рисунок 4. Возможный алгоритм применения диуретиков у пациентов с сердечной недостаточностью и устойчивостью к диуретикам [92]

Figure 4. A proposed algorithm for diuretic therapy in patients with heart failure and diuretic resistance [92]

В первую очередь следует исключить ряд факторов, влияющих на развитие ДР – несоблюдение режима приема диуретиков, применения НПВП и других нефротоксичных препаратов, нарушений солевого режима (при высоком потреблении натрия с пищей, постдиуретическая задержка натрия почти полностью компенсирует его потери, вызванные петлевыми диуретиками) [103].

При сохранении явлений застоя на фоне оптимальной таблетированной диуретической терапии пациент подлежит госпитализации и переводу на внутривенное введение петлевого диуретика. Внутривенное введение петлевых диуретиков позволяет преодолеть нарушение их всасывания, связанное с отеком слизистой кишечника и приводящее к снижению пиковых концентраций в моче. Стартовая доза внутривенно вводимого диуретика должная быть ориентировочно в 2,5 раза выше дозы, применяемой на амбулаторном этапе. При определении неэффективности начальной дозы петлевого диуретика следует ее удвоить с последующей повторной оценкой диуретического эффекта.

Болюсное введение фуросемида проводится 2-3 раза в день. Однократное болюсное введение не рекомендуется из-за возможности задержки натрия. Также возможно ведение фуросемда посредством непрерывной инфузии, при этом в начале введения должна быть введена нагрузочная доза для быстрого достижения необходимой концентрации диуретика в плазме [96]. Рекомендуемая нагрузочная доза фуросемида составляет 40-200 мг в зависимости от тяжести почечной дисфункции. Ориентировочная скорость инфузии фуросемида составляет 10-20 мг в час, с возможным увеличением до 40 мг в час [98]. Постоянная инфузия поддерживает оптимальную скорость доставки препарата в почечные канальцы и, в свою очередь, более длительно ингибирует реабсорбцию натрия. В результате обзора восьми рандомизированных контролируемых исследований эффективности и безопасности различных тактик введения петлевых диуретиков было сделано заключение о большем диурезе и более редком развитии ототоксичности при непрерывной инфузии диуретиков в сравнении с болюсным введением. Однако общих данных было недостаточно, чтобы уверенно рекомендовать один подход как преимущественный [97].

В результате исследования DOSE не установлено разницы в эффективности между непрерывным и болюсном введением петлевых диуретиков, однако нагрузочные дозы не вводились в начале инфузии [98]. Непрерывная внутривенная инфузия петлевого диуретика также может рассматриваться как возможная стратегия преодоления ДР при неэффективности болюсного введения высоких доз петлевых диуретиков в связи с возможностью предотвращения постдиуретической задержки натрия [99].

Другим вариантом преодоления ДР является назначение комбинированной диуретической терапии: одновременный прием тиазидных диуретиков блокируют дистальную реабсорбцию натрия, развивающуюся при длительном применении петлевых диуретиков и снижающую эффективность лечения. Комбинации всех тиазидных и тиазидоподобных диуретиков с петлевыми в целом показали схожие результаты, что не позволяет выделить один из них в качестве наиболее эффективного. В отличие от петлевых диуретиков, большинство тиазидных имеют медленную абсорбцию в желудочно-кишечном тракте и длительный период полувыведения (табл. 9), поэтому, при назначении низких пероральных доз, их следует принимать за несколько часов до внутривенного введения петлевого диуретика. Следует помнить, что данная комбинация может привести к чрезмерным потерям натрия и калия, требует тщательного контроля уровня электролитов в сыворотке крови и функции почек [78, 79].

Использование в комбинированной терапии ацетазоламида, ингибитора карбоангидразы, уменьшающего реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах, является одним из вариантов преодоления ДР. По данным исследования ADVOR, добавление пациентам с острой декомпенсацией СН и перегрузкой объемом 500 мг ацетазоламида внутривенно к петлевому диуретику приводило к повышению диуретической эффективности без увеличения частоты ухудшения функции почек, развития гипокалиемии и гипотензии [107].

Антигонисты минералокортикоидных рецепторов, благодаря своей способности к нейрогуморальной модуляции, относятся к болезнь-модифицирующим препаратам для пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса. Доза АМР более 50 мг обладает натрийуретическим эффектом и может применятся в комбинации с петлевыми диуретиками [92]. Однако в исследовании ATHENA-HF, в котором оценивался добавочный диуретический эффект спиронолактона в дозе 100 мг в сутки в дополнение к терапии петлевым диуретиком при ОСН, не было установлено превосходства высокой дозы спиронолактона по сравнению с 25 мг в сутки в отношении объема выделенной мочи и влияния на смертность и повторные госпитализации. Следует отметить, что высокие дозы спиронолактона не приводили к ухудшению функции почек и гиперкалиемии [106].

Новый класс диабетических препаратов натрий-глюкозного связанного транспортера-2 (ингибиторы SGLT2) также ингибирует проксимальную абсорбцию натрия и способствуют снижению числа госпитализаций по поводу СН. Снижение СКФ, часто наблюдаемое в начале приема ингибиторов SGLT2, с течением времени нивелируется [79].

Антагонисты V2-рецепторов вазопрессина ограничивают обратный захват свободной воды в дистальной части нефрона, приводя к повышению диуреза без значимого влияния на натрийуретический ответ. Это ограничивает их использование при СН с застоем, так как расширение внеклеточного объема в основном обусловлено задержкой натрия. В исследованиях EVEREST и TACTICS-HF было установлено дополнительное уменьшение массы и отечного синдрома у пациентов, получавших толваптан в дополнение к стандартной терапии без влияния на сердечно-сосудистую смертность. В исследовании TACTICS-HF у пациентов, получавших толваптан, чаще наблюдалось ухудшение функции почек [104, 105]. В настоящее время антагонисты вазопрессина показаны только пациентам с тяжелой гипонатриемией и их широкое использование может быть ограничено высокой стоимостью. В Европе толваптан доступен, но официально не одобрен для лечения сердечной недостаточности Европейским агентством по лекарственным средствам [79].

7. Кардиоренальный синдром 1 типа

7.1. Кардиоренальный синдром 1 типа и ОСН

КРС 1 типа развивается при острых ССЗ и на начальных этапах может приводить к ОПП, которое может разрешаться без последствий либо приводить к ухудшению почечной функции уже после окончания острого кардиологического/кардиохирургического эпизода, а в неблагоприятном случае к формированию и прогрессированию ХБП.

КРС 2 типа наиболее часто протекает с ХБП, однако, ухудшение течения хронических ССЗ (например, декомпенсация ХСН), может сопровождаться ОПП.

Таким образом, наличие СН должно явиться поводом для динамической оценки функции почек на амбулаторном и стационарном этапах. При развитии ОСН она должна проводиться не только путем оценки изменений функции клубочков (развитие ФЗН), но и путем интерпретации канальцевого ответа на терапию диуретиками (диуретический ответ/эффективность). Повышение уровня креатинина в плазме часто побуждает к уменьшению диуретической терапию и основывается на ложном предположении, что дальнейшая деконгестия может привести к повреждению или недостаточности почечных канальцев. Однако во время лечения СН повышение уровня креатинина не должно автоматически ограничивать диуретическую терапию, особенно если застой сохраняется. Напротив, снижение уровня креатинина может дать ложную уверенность в том, что устранение застойных явлений достигнуто. Поэтому изменения соотношения креатинин/СКФ всегда следует рассматривать в клиническом контексте общего состояния пациента. Использование многопараметрической оценки застойных явлений перед выпиской является лучшей современной стратегией для обнаружения остаточной перегрузки объемом (рис. 5).

Рисунок 5. Ухудшение функции почек при острой сердечной недостаточности [16]

Figure 5. Worsening renal function in patients with acute heart failure [16]

Только при соблюдении данного алгоритма, когда деконгестия не достигается традиционной терапией, можно говорить о неэффективном диуретическом ответе. Если диуретическая реакция слабая и/или функциональное состояние почек ухудшается, необходимо исключить другие потенциально устранимые причины, такие как обструкция мочевыводящих путей или повышение внутрибрюшного давления из-за асцита. Следует оценить общий почечный резерв (размеры почек, степень протеинурии, мочевой осадок) и провести диагностическое обследование на предмет возможности первичной почечной недостаточности (например, гломерулонефрита), особенно при наличии потенциальных основных причин, которые могут повлиять на принятие решения о лечении (например, системной красной волчанки). Далее проводится оценка гемодинамического статуса. У гемодинамически стабильных пациентов наличие УФП и плохая реакция на диуретики могут указывать на ДР. Ступенчатая фармакологическая диуретическая схема, проведенная в исследовании CARRESS-HF, способна индуцировать значительный диурез у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью и сопутствующим УФП [42]. Более поздние исследования по использованию вазодилататоров при сердечной недостаточности не показали положительного влияния на исход, несмотря на эффективность в отношении снижения АД и относительно хорошую переносимость/безопасность для пациентов.

У пациентов с рефрактерной объемной перегрузкой и ОПП заместительную почечную терапию ультрафильтрацией следует рассматривать в качестве экстренной терапии (класс IIa). У пациентов с признаками гипоперфузии и гипотензии на фоне плохого диуретического ответа при ОСН рекомендуется оптимизировать гемодинамический статус в условиях отделения интенсивной терапии с инвазивным мониторингом (класс IC), а также следует рассмотреть возможность использования инотропных препаратов, вазопрессоров или временной механической поддержки (класс IIb) [16].

7.2. Кардиоренальный синдром 1 типа при проведении рентгенконтрастных методов исследования у кардиологических пациентов: распространенность, механизмы развития, диагностика, лечение и профилактика

Острое повреждение почек при проведении рентгенконтрастных методов исследования является распространенной проблемой, ухудшающей функцию почек и сопряженной с неблагоприятным прогнозом продолжительности жизни пациентов [109]. Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) обусловлено токсичностью высоко-осмолярного контрастного вещества, приводящего к развитию тубулярного некроза и апоптоза, причем риск поражения почек увеличивается с каждыми дополнительными 100 мл контрастного вещества [110]. К факторам, оказывающим влияние на развитие контраст-индуцированной нефропатии, относятся возраст пациента старше 75 лет, артериальная гипотензия, развитие ишемического повреждения почек, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, гипопротеинемия, анемия, наличие сахарного диабета и хронического заболевания почек в анамнезе, применение иных нефротоксических препаратов, необходимость использования большого объема или повторного за короткий промежуток времени введения рентген-контрастного вещества [111].

Частота встречаемость данного острого повреждения почек варьирует от 5 до 50% в зависимости от исследуемой когорты [112]. Тем не менее риск возможного повреждения почек не является поводом для отказа от жизненно необходимых исследований и оперативных вмешательств, а служит основанием для индивидуализации лечебно-диагностической тактики [113].

7.2.1. Диагностика контраст-индуцированного острого повреждения почек

С целью своевременной диагностики и оценки рисков контраст-индуцированной нефропатии при проведении коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства рекомендуется:

1. Перед проведением оперативного вмешательства выполнение анализа крови с определением уровней общего белка, мочевины, креатинина, цистатина С.
2. Через 24 и 48 часов выполнение анализа крови с определением уровней креатинина и цистатина С, исследование uNGAL в моче.
3. Контроль диуреза в течение 72 часов после оперативного вмешательства.

Оценка повреждения почек в соответствие с диагностическими критериями осуществляется на основании роста уровня сывороточного креатинина (максимум повышения которого достигает к 3-5 суткам) на ≥26,5 мкмоль/л от исходного уровня в течение 48 ч или в 1,5 раза по сравнению с наименьшим известным за 3 месяца и снижения диуреза. Расчет скорости клубочковой фильтрации по цистатину С позволяет гораздо раньше, в сравнении с расчетом по креатинину, до развития необратимых изменений диагностировать нарушения функции почек, а значит своевременно начать терапию, снизить тяжесть КИ-ОПП и тем самым улучшить выживаемость пациентов [113, 114]. Определение повышенного uNGAL отражает тубулярные нарушения в кратчайшие сроки после вмешательства, однако высокая стоимость реагентов осложняет его применение в рутинной клинической практике.

7.2.2. Оценка риска КИ-ОПП

Оценка риска КИ-ОПП осуществляется с использованием шкалы Mehran (2004), представленной в таблице 14.

7.2.3. Профилактика контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП)

1. Использование гидратации пероральной и парентеральной 0,9% раствором NaCl со скоростью 1,0 мл/кг/ч в течение 12 часов перед и после процедуры.
2. После введения рентгенконтрастного препарата у пациентов с высоким риском КИ-ОПП использование для гидратации до и после операции раствора бикарбоната натрия под контролем кислотно-основного состояния крови.
3. При КИ-ОПП не оправдано профилактическое использование маннитола и диуретиков.
4. Проведение превентивного сеанса гемодиализа у пациентов с 3-4 стадией ХБП после оперативного вмешательства снижает концентрацию рентгенконтрастного препарата, однако не уменьшает риск развития контраст-индуцированной нефропатии.
5. У пациентов с анурией, получающих ЗПТ методом программного гемодиализа, введение йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов не сопряжено с дополнительным повреждением почек и может проводиться без специальной подготовки.
6. Превентивную гидратацию или гемодиафильтрацию для пациентов, получающих ЗПТ терапию методом постоянного амбулаторного перитонеального диализа, следует проводить после оценки водного баланса.
7. Проведение превентивной гемодиафильтрации у пациентов с 5 стадией ХБП является более эффективным методом профилактики КИ-ОПП, чем гидратация солевыми растворами.
8. Предпочтительно использование при проведении исследований и оперативных вмешательств у пациентов с риском развития КИ-ОПП изоосмолярных и низкоосмолярных йодсодержащих контрастных веществ.

7.2.4. Лечение КИ-ОПП

1. Лечение КИ-ОПП должно проводиться в соответствии со стандартами лечения острого повреждения почек с поддержанием адекватного артериального давления и водно-электролитного баланса крови.
2. ЗПТ должна быть начата при выявлении опасных для жизни нарушений кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса, а не только на основании расчетной скорости клубочковой фильтрации. Прекращение ЗПТ осуществляется при восстановлении функции почек до уровня, не вызывающего в ней потребность.
3. У пациентов с нестабильной гемодинамикой в раннем послеоперационном периоде после чрескожного коронарного вмешательства предпочтительнее использование продленной гемодиафильтрации в сравнении с интермиттирующим гемодиализом.
4. Обсуждается возможная роль статинов за счет плейотропного эффекта в профилактике КИ-ОПП.

8. Кардиоренальный синдром 2 типа

8.1. Кардиоренальный синдром и ХСН

У здоровых людей среднее снижение снижение рСКФ составляет около 0,6–1 мл/мин/1,73 м² в год. Снижение СКФ с возрастом связано с потерей количества функционирующих нефронов (с момента достижения критической массы менее полумиллиона нефронов), несмотря на увеличение СКФ в отдельно взятом нефроне. АГ, СД, ожирение, альбуминурия, прием диуретиков и другие факторы связаны с риском более быстрого снижения СКФ. Имеются ограниченные данные о влиянии сердечной недостаточности на прогрессирование ХБП и эволюцию потери СКФ. Исследование GISSI-HF показало, что среднее снижение СКФ у пациентов с сердечной недостаточностью составило 2,57 мл/мин/1,73 м² в год [42].

Нарушение функции почек является одним из самых сильных предикторов исхода сердечной недостаточности.

Подход к оценке функции канальцев (диуретический ответ) помимо оценки СКФ, особенно во время ОСН, обеспечивает адекватную оценку функции почек и восстановление водно-солевого баланса.

В равной степени при хронической сердечной недостаточности правильная интерпретация изменений креатинина сыворотки крови при титровании ингибиторов РААС помогает реализовать наиболее оптимальные варианты лечения.

8.2. Кардиоренальный синдром и сахарный диабет

У 50% пациентов с СД развивается микроальбуминурия, которая у 1/3 будет прогрессировать до протеинурии, 1/3 останется на стадии микроальбуминурии, а 1/3 вернется к нормальному выделению альбумина. При наличии протеинурии прогрессирование до ТПН неизбежно. От 20% до 50% пациентов, нуждающихся в ЗПТ, страдают СД. Развитие нефропатии коррелирует с уровнем АД, вследствие чего контроль АД имеет решающее значение у лиц с СД для профилактики развития и прогрессирования ХБП [43].

Сочетание ХБП и СД ассоциируется с повышенным риском развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний [44, 45]. Более чем у 40% больных СД развивается ХБП, а впоследствии снижение функции почек вплоть до необходимости в проведении ЗПТ и/или трансплантации почек [46]. В настоящее время общепринятой является классификация ХБП в соответствии с критериями KDIGO [47]. Диагноз «ХБП» устанавливается при снижении рСКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² и/или при персистирующей протеинурии в течение не менее 90 дней. Эксперты рекомендуют использовать рСКФ и уровень экскреции альбумина с мочой для стратификации риска. Пациенты с СД и ХБП имеют повышенный риск развития осложнений СД, в частности гипогликемии, кетоацидоза, ретинопатии, полинейропатии, терминальной болезни почек и перехода на гемодиализ. Лечение и профилактика указанных состояний должны включать контроль не только за уровнем гликемии, но и модификацию таких факторов риска, как АГ, дислипидемия, ожирение. РКИ с участием пациентов с СД 2 типа и ХБП наглядно демонстрируют улучшение отдаленного прогноза при проведении многофакторной профилактики в виде снижения количества микро- и макрососудистых осложнений и смертности [48].

Назначение иАПФ или БРА позволяет замедлить прогрессирование ХБП у пациентов с СД, однако необходим тщательный контроль за функцией почек, уровнем калия и потенциально возможным развитием побочных эффектов. Исследование IRMA-2 продемонстрировало, что назначение ирбесартана имело дозозависимый эффект в отношении снижения риска прогрессирования ХБП в течение 2 лет наблюдения у пациентов с СД 2 типа и умеренно повышенной альбуминурией (30-300 мг/г) [49]. В исследовании INNOVATION назначение телмисартана ассоциировалось со снижением частоты развития нефропатии за 1 год наблюдения помимо значимого снижения АД [50]. Благоприятный эффект блокады РААС продемонстрирован и для пациентов со значительно повышенной альбуминурией. В исследования IDNT и RENAAL были включены пациенты с альбуминурией свыше 1 г/сут., ирбесартан на 33% снижал риск повышения уровня сывороточного креатинина по сравнению с плацебо [51], лозартан значимо снижал частоту развития терминальной болезни почек или смерти на 16% по сравнению с плацебо в комбинации со стандартной антигипертензивной терапией [52]. Указанные данные были подтверждены и в систематическом обзоре [53], показавшем, что использование иАПФ или БРА у пациентов с ХБП и СД ассоциируется с замедлением прогрессирования ХБП.

Стоит рассмотреть возможность назначения иАПФ или БРА у пациентов с СД и альбуминурией с нормальным уровнем АД. Однако необходимо помнить о важности наблюдения за цифрами АД, уровнем сывороточного креатинина и калия в течение 2-4 недель от момента начала терапии либо от момента увеличения дозы иАПФ или БРА. Лечение иАПФ или БРА необходимо продолжать, если уровень креатинина не повышается более чем на 30% в течение 4 недель от начала терапии или увеличения дозы [53].

АМР эффективны для лечения рефрактерной АГ, однако могут приводить к снижению почечной функции или гиперкалиемии, особенно у пациентов с низкой рСКФ [54, 55].

Контроль за уровнем гликемии позволяет предотвратить развитие терминальной болезни почек [56]. При этом, ряд гипогликемизирующих препаратов может вести к снижению рСКФ [57]. Метформин может быть назначен в качестве первой линии терапии пациентам с СД 2 типа, ХБП и рСКФ≥30 мл/мин/1,73 м². Препарат эффективно снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, уровень HbA1с, риск развития гипогликемии при его приеме довольно низок как в общей популяции, так и у больных с ХБП [58]. Однако известно, что по мере снижения рСКФ риск лактатацидоза при использовании метформина возрастает, а влияние на прогноз у больных с рСКФ 30 мл/мин/1,73 м² и ниже противоречиво [59].

Контроль уровня гликемии у пациентов с СД 2 типа и ХБП должен включать изменение образа жизни, терапию метформином и иНГЛТ-2, а также дополнительную медикаментозную терапию в случае необходимости.

У большинства пациентов с СД 2 типа, ХБП и рСКФ≥30 мл/мин/1,73 м² метформин и иНГЛТ-2 могут эффективно и безопасно применяться совместно. Эти препараты снижают риск развития осложнений СД, при этом риск гипогликемии остается относительно низким. Однако больным с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м² указанные лекарственные средства не могут быть назначены: метформин необходимо отменять; ИНГЛТ-2 можно не отменять в случае снижения рСКФ от ≥30 мл/мин/1,73 м² до <30 мл/мин/1,73 м². Данная рекомендация сформулирована в соответствии с данными, полученными в исследовании CREDENCE [60].

Для тех пациентов, у которых добиться целевых цифр гликемии не удается даже при изменении образа жизни, назначении метформина и иНГЛТ-2, а также в случае имеющейся непереносимости или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², возможно назначение других классов гипогликемизирующих препаратов. Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП1) продемонстрировали благоприятное влияние в отношении риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также потенциально возможное положительное влияние на функцию почкек. Ингибиторы дипептидил пептидазы-4 (ИДПП-4) эффективно снижают уровень гликемии, не увеличивая риск развития гипогликемии [61]. Однако эти препараты не продемонстрировали благоприятного влияния на почечные и сердечно-сосудистые конечные точки. Все указанные группы препаратов необходимо назначать в соответствии с показателем СКФ [62]. Рекомендации по ведению пациентов с СД представлены в таблице 15.

8.3. Кардиоренальный синдром при артериальной гипертензии

Артериальная гипертония, в настоящее время, занимает первое место среди сердечно-сосудистых заболеваний. Основная цель в лечении больных с АГ заключается в достижении и контроле целевых уровней артериального давления (АД). АГ подразделяется на группы в зависимости от достижения или недостижения цифр АД – резистентную и рефрактерную. Под резистентной АГ следует понимать те случаи, когда не удается достичь снижения цифр АД при приёме 3 антигипертензивных препаратов, включая диуретик, в максимально допустимых или максимально переносимых дозах. Рефрактерная АГ – это недостижение целевых цифр АД при приёме более 5 антигипертензивных препаратов, включая диуретик и антагонист минералкортикоидных рецепторов. Одной из наиболее частых причин развития резистентной АГ является реноваскулярная АГ. Распространенность реноваскулярной АГ среди всех вторичных форм гипертонии составляет 1-8%, в популяции пациентов с резистентной формой АГ занимает 24,2%. Наиболее распространенными причинами реноваскулярной АГ являются атеросклероз и фибромышечная дисплазия (ФМД) почечных артерий. Другие, менее распространенные причины реноваскулярной АГ – это неспецифический аортоартериит, гипоплазия аорты и почечных артерий, врожденные аневризмы, эмболии, тромбозы, экстравазальные компрессии почечных артерий и другие более редкие причины.

Почечная АГ приобретает всё бó́льший вес вследствие старения населения, неуклонного роста распространённости в популяции ХБП, в особенности диабетической нефропатии (ДН). Частота АГ у пациентов с заболеваниями почек существенно превышает показатели общей популяции и нарастает по мере прогрессирования ХБП: при СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² она составляет 40%, при СКФ <60 мл/мин/1,73 м² частота АГ резко увеличивается, достигая 75% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м², а у больных с терминальной болезнью почек она превышает 90%.

В настоящее время широко обсуждается роль метаболических нарушений у пациентов с АГ в оценке прогноза и модификации проводимой терапии. В частности, проблема бессимптомной гиперурикемии стоит очень остро, поскольку это нарушение часто сочетается с патологией почек. Действительно, гиперурикемия играет ключевую роль в развитии и прогрессировании ХБП. Она остаётся независимым фактором прогрессирования ХБП даже после поправки на классические сопутствующие заболевания, такие как АГ, протеинурия и дислипидемия. Эта связь была подтверждена при IgA-нефропатии, диабетической нефропатии, трансплантации почки и аутосомно-доминантном поликистозе почек.

Поскольку патогенез гиперурикемии является сложным, и описано множество противоречивых факторов, влияющих на риск развития и прогрессирования ХБП, вопрос о том, что стоит на первом месте, остаётся открытым [123]. Стоит отметить, что АГ может вызывать хроническую болезнь почек и, как следствие, снижение функции почек. Кроме того, терапия диуретиками может существенно увеличить уровни МК в сыворотке крови.

9. Заместительная почечная терапия: место в лечении кардиоренального синдрома

В настоящее время методы ЗПТ продемонстрировали убедительную эффективность в лечении определенных групп пациентов с кардиоренальным синдромом, что нашло отражение в европейских и американских рекомендациях [1]:

При госпитализации пациентов с ХСН и фракцией выброса левого желудочка <41% по поводу декомпенсации ХСН в специализированную клинику, целесообразно раннее начало ЗПТ в режиме регулируемой ультрафильтрации (УФ), не дожидаясь прогрессивного ухудшения функции почек в результате предшествующей деконгестивной терапии [2]. Исследования UNLOAD и AVOID-HF показали, что применение регулируемой ультрафильтрации эффективно в удалении жидкости из тканей и полостей организма, ассоциировано с более длительным интервалом до первого эпизода декомпенсации СН в течение 90 дней после выписки пациента из больницы, уменьшением числа повторных госпитализаций, а также с более короткой длительностью повторных госпитализаций по причинам декомпенсации СН или кардиоваскулярных событий по сравнению с использованием внутривенных петлевых диуретиков. В то же время 90-дневная смертность не отличалась между группами [3, 4]. В исследовании CARRESS-HF ультрафильтрация была спасательным средством для пациентов, у которых уже наблюдалось острое повышение уровня креатинина в сыворотке крови в ответ на стандартную терапию ХСН.

Негативным аспектом применения ЗПТ в лечении кардиоренального синдрома является возможность развития побочных эффектов, обусловленных прежде всего необходимостью установки и использования двухпросветного венозного катетера. Среди потенциально опасных осложнений выделяют следующие.

• Осложнения венозного доступа (включая пункцию артерии, гематому в месте пункции, артериовенозный свищ, пневмоторакс, гемоторакс, гемоперикард и другие).
• Нестабильность гемодинамики (чаще в начале процедуры либо при слишком высокой скорости ультрафильтрации).
• Нарушения водно-электролитного баланса (чаще гипокалиемия и гипофосфатемия), в редких случаях – дисэквилибрим-синдром с явлениями отёка головного мозга.
• Нарушения сердечного ритма.
• Иммунологическая реакция при контакте крови с диализирующей мембраной.
• Тромбирование фильтра и экстракорпорального контура с потерей крови и развитием анемии.
• Геморрагические осложнения (как связанные, так и не связанные с режимом антикоагуляции).
• Потеря белка и витаминов.

Из-за риска развития указанных осложнений, по мнению канадского кардиоваскулярного общества, не рекомендовано рутинное использование ультрафильтрации для устранения не поддающихся лечению отеков при декомпенсации сердечной недостаточности. Рекомендовано начинать или продолжать использование иАПФ/БРА и БАБ у пациентов с СН, находящихся на хроническом диализе. Было показано, что использование АМР у гемодиализных пациентов с СН снижает смертность [5].

При развитии острого повреждения почек ЗПТ используется в качестве малоальтернативного метода лечения. У пациентов с рефрактерной объемной перегрузкой и ОПП заместительную почечную терапию в режиме ультрафильтрации следует рассматривать в качестве экстренной терапии (класс IIa).

В случае развития контраст-индуцированной нефропатии ЗПТ должна быть начата при выявлении опасных для жизни нарушений кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса, а не только на основании расчета скорости клубочковой фильтрации. Прекращение ЗПТ осуществляется при восстановлении функции почек до уровня, не вызывающего в ней потребность.

Кардиохирургические больные представляют собой особую категорию риска развития ОПП вследствие длительного операционно-перфузионного стресса, что подтверждают ранее проведенные исследования. Острое повреждение почек часто развивается на фоне исходной ХБП 2-3 стадии, тесно связано с высокой частотой сопутствующей патологии и с высокой смертностью. Основными тенденциями лечения таких пациентов являются раннее и профилактическое использование ЗПТ [6].

Принципы использования ЗПТ при лечении КРС:

• Использование ЗПТ целесообразно для контроля объема жидкости в организме пациента и симптомов СН в рефрактерных случаях, когда ступенчатая фармакологическая терапия оказалась неэффективной.
• ЗПТ необходимо проводить в центре, специалисты которого хорошо разбираются в ее применении у пациентов с кардиоренальным синдромом, имеют опыт экстракорпоральной детоксикации и лечения пациентов в критическом состоянии.
• Деконгестия с помощью ЗПТ требует взвешенной оценки пользы от снижения числа повторных госпитализаций по поводу СН с риском нежелательных явлений.
• Раннее начало ЗПТ при декомпенсации ХСН, до ухудшения почечной функции в результате эскалации предшествующей деконгестивной фармакологической терапии, является ключевым элементом для отдаления рецидива декомпенсации СН без увеличения дисфункции почек.
• В качестве основного метода лечения ОПП используется постоянная (продленная, непрерывная) ЗПТ. Преимуществами постоянной методики являются большая гемодинамическая стабильность, контроль азотемии, электролитов и водно-солевого баланса, а также клиренс медиаторов воспаления на постоянной основе.
• Достигнутый эффект снижения объемной перегрузки пациента с ХСН в результате ЗПТ без последующей фармакологической терапии непродолжителен.
• Форсированные режимы ЗПТ могут привести к ухудшению функции почек. Требуется постоянная корректировка удаления жидкости в соответствии с жизненными показателями пациентов и маркерами функции почек.
• У пациентов с нестабильной гемодинамикой в раннем послеоперационном периоде после чрескожного коронарного вмешательства предпочтительнее использование продленной ЗПТ в сравнении с интермиттирующим гемодиализом.
• Скорость удаления плазменной жидкости не должна превышать скорость наполнения капилляров, чтобы предотвратить ухудшение почечной функции, связанное с локальной гиповолемией.

Возможные методы ЗПТ при кардиоренальном синдроме:

1. Продленная (постоянная, непрерывная) ЗПТ:
2. Продленная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
3. Продленный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
4. Продленная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
5. Медленная продленная ультрафильтрация (SCUF)
6. Продленная ультрафильтрация с небольшим экстракорпоральным объемом крови (30-50 мл) (UF Aquadex)
7. Прерывистый (классический, интермиттирующий) гемодиализ (IHD).
8. Гибридные методы, например, низкоэффективный продленный диализ (SLED).

Методики различаются по следующим признакам:

• механизм массообмена (диализ/диффузия или фильтрация/конвекция);
• продолжительность терапии (продленная или прерывистая/интермиттирующая) [7].

1а. CVVH (продленная вено-венозная гемофильтрация) позволяет эффективно удалять низко- и среднемолекулярные соединения из крови посредством конвекции через полупроницаемую мембрану: из крови по градиенту давления удаляется первично фильтрат (вода), а с током фильтрата вторично элиминируются растворенные в нем вещества. При гемофильтрации маленькие и средние молекулы удаляются из крови с одинаковой скоростью. В этом смысле гемофильтрация напоминает клубочковую фильтрацию, однако вместо селективной реабсорбции, которая наблюдается в почках, из организма удаляется весь фильтрат, а пациенту для компенсации значительных потерь вводят замещающий раствор (субституат). Замещение может быть проведено в режиме постдилюции или предилюции. Таким образом, режим CVVH имеет преимущество перед CVVHD у пациентов с полиорганной недостаточностью, которым целесообразно удаление провоспалительных медиаторов средней молекулярной массы (ММ> 500-1000 Да): эндотелина, брадикинина, интерлейкина-1, интерлейкина-8, факторов комплемента и бета 2-микроглобулина.

1b. CVVHD (продленный вено-венозный гемодиализ) позволяет эффективно удалять из крови низкомолекулярные соединения посредством диффузии (обмена молекулами между контуром крови и диализным контуром через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации). Учитывая, что в диализном растворе концентрация натрия равна его нормальной концентрации в плазме крови (140 ммоль/л), концентрация калия обычно намного ниже (например, 2 ммоль/л), а концентрация мочевины и креатинина равна нулю, при проведении CVVHD удаляются, в основном, малые молекулы: ионы калия, мочевина и креатинин. Элиминация молекул с большей массой незначительна.

1с. СVVHDF (продленная вено-венозная гемодиафильтрация) сочетает удаление водорастворимых соединений посредством конвекции и диффузии; элиминация токсических субстанций в этом случае наиболее высока, кроме того, сочетание диализа и гемофильтрации сопровождается меньшим сгущением крови на фильтре. Во время проведения процедуры при изменении клинической картины можно, не меняя набора магистралей, переходить от преимущественно диализа к преимущественно фильтрации.

1d. UF (ультрафильтрация) может дополнять любой из выше перечисленных методов (при гемодиализе свободная вода удаляется за счет создания трансмембранного давления; при гемофильтрации возмещенный объем может быть меньше удаленного). Режим UF позволяет управлять водным балансом пациента и проводить инфузионную терапию требуемого объема (инфузия лекарственных средств, парентеральное питание, препараты крови) с последующим удалением избыточной воды. Возможно изолированное применение UF в качестве самостоятельного метода ЗПТ (например, при гипергидратации) – SCUF (медленная продленная ультрафильтрация). Этот режим и используется, в основном, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при неэффективности и/или рефрактерности к диуретической терапии (табл. 16).

Доза фильтрации определяется объемом удаленной/замещенной жидкости. В настоящее время принята целевая доза ЗПТ в режиме CVVH с постдилюцией в 35 мл/кг/ч [8]. Ряд рекомендаций определяет целевую дозу CVVH при ОПП 20–25 мл/кг/ч [9].

При проведении ЗПТ рутинно используют титрование нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. При высоком риске геморрагических осложнений возможно использование регионарной цитратной антикоагуляции.

Четких критериев прекращения непрерывной ЗПТ не существует. При восстановлении почечной функции у пациента восстанавливается собственный диурез на фоне ЗПТ. Если пациенту с кардиоренальным синдромом ЗПТ подключается для устранения гиперволемии, она проводится до нормализации центрального венозного давления (ЦВД). По данным исследования BEST Kidney вероятность прекращения продленного диализа у пациентов с суточным диурезом выше 400 мл (без диуретиков) или выше 2300 мл (с использованием диуретиков) составляет 80% [10].

Большое число работ посвящено сравнению эффективности и безопасности постоянных и интермиттирующих методов ЗПТ [11-13]. По данным опроса нефрологов и реаниматологов, проведенного в 2006 году в рамках III Международной конференции по нефрологии критических состояний, при остром повреждении почек в 10% клиник используются все разновидности ЗПТ, в 70% имеется возможность применения 2 и более методов лечения. Постоянные методики практиковали 91% опрошенных, интермиттирующий гемодиализ – 69%, а стандартный низкоэффективный – 24% [14]. До последнего времени выбор проводился между постоянной вено-венозной гемофильтрацией (ПВВГ) и традиционным интермиттирующим гемодиализом (ИГД).

Конвективный механизм ПВВГ обеспечивает лучшее выведение веществ средней молекулярной массы, в частности эндотоксинов, цитокинов и свободных радикалов. Этот метод также обеспечивает более эффективное удаление жидкости и лучший метаболический контроль за счет большей продолжительности процедуры по сравнению с ИГД. В то же время эффективность ПВВГ с точки зрения клиренса мочевины ограничена объемом замещения и перерывами в проведении процедуры, связанными с лечебными и диагностическими мероприятиями и заменой экстракорпорального контура вследствие его тромбоза. Добавление к ПВВГ диффузионного компонента позволяет повысить эффективность выведения низкомолекулярных соединений (постоянная вено-венозная гемодиафильтрация – ПВВГДФ).

ИГД требует обученного персонала, подачи специально подготовленной воды (сложная система аппаратной водоподготовки) и гигиенического удаления диализата. Меньшая продолжительность процедуры предрасполагает к гемодинамическим нарушениям за счет более интенсивной ультрафильтрации, особенно у пациентов, нуждающихся в удалении большого количества жидкости. Относительные преимущества и недостатки каждого метода представлены в таблице 17.

У пациентов со стабильной гемодинамикой выбор способа ЗПТ (непрерывный или интермиттирующий) при наличии опытного персонала не влияет на исход заболевания [16]. Однако у пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в респираторной и/или кардиотонической/вазопрессорной поддержке, в случае развития ОПП предпочтительно использовать не классический (интермиттирующий) гемодиализ, а продленную заместительную почечную терапию (ПЗПТ). После достижения метаболической компенсации (нормализации уровня калия, бикарбоната, мочевины и креатинина) и при условии сохранения олигоанурии возможен либо переход на режим классического (интермиттирующего) гемодиализа, либо продолжение непрерывной ЗПТ в режиме, обеспечивающем поддержание гомеостаза до улучшения функции почек. Так, в исследовании Stevens с соавт. для лечения пациентов с острой почечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде после ОТС последовательно применяли различные методы ЗПТ. Непосредственно после операции, на фоне гемодинамических нарушений, с целью коррекции гиперлактатемии и миоглобинемии проводили ПВВГ. Затем процедура была заменена ПВВГД. После стабилизации состояния часть пациентов получала интермиттирующий гемодиализ [17-20].

Проведено значительное число исследований с целью определения оптимального метода ЗПТ для лечения больных с ОПП, но ни в одном из них не удалось выявить статистически значимых преимуществ постоянных, интермиттирующих или продленных методов с точки зрения выживаемости, длительности пребывания в стационаре или сроков восстановления функции почек [21-24]. В последние годы для лечения больных с ОПП были предложены методики, являющиеся переходными по продолжительности между интермиттирующими и постоянными, так называемые продленные. К ним можно отнести продленный низкоэффективный ежедневный диализ (SLEDD) и продленную низкоэффективную ежедневную диафильтрацию – sustained low-efficiency daily diafiltration (SLEDD-f) [25-27].

Методика SLEDD (Sustained low-efficiency daily dialysis/ продленный низкоэффективный ежедневный диализ) – это гибридная форма ЗПТ, сочетающая в себе черты непрерывной ЗПТ и интермиттирующего программного гемодиализа. Характерными ее особенностями является медленный поток диализата, продолжительность более 5 часов и ежедневность применения.

Методика SLEDD-f применяется по 8 часов ежедневно или через день при кровотоке 100 мл/мин, потоке диализата 200 мл/мин и замещении в режиме on-line [28].

Проспективные контролируемые исследования в нескольких центрах, которые используют стандартное диализное оборудование для гибридных методов, документально подтвердили, что продленный низкоэффективный диализ обеспечивает (1) удаление растворенных веществ, сравнимое с удалением, полученным при прерывистом гемодиализе и непрерывной вено-венозной гемофильтрации, даже если используются высокие скорости замещения жидкости, (2) хорошую гемодинамическую переносимость, подобную наблюдаемой при непрерывной вено-венозной гемофильтрации, (3) значительно сниженное использование гепарина по сравнению с непрерывной вено-венозной гемофильтрацией, (4) простоту в обращении и высокую приемлемость для персонала отделения интенсивной терапии, (5) снижение затрат на лечение и (6) возможность ночных процедур, обеспечивающих неограниченный доступ пациентов для дневных процедур.

Проведенные исследования не обнаружили существенных различий в таких параметрах, как среднее артериальное давление, сердечный выброс и системное сосудистое сопротивление, при равной скорости клиренса мочевины и креатинина при проведении SLEDD и непрерывного гемодиализа [3,4]. В мировой практике SLEDD получил высокую оценку врачей отделений интенсивной терапии для работы с пациентами с острым повреждением почек, имеющими нестабильную гемодинамику.

В таблице 18 представлено сравнение различных видов ЗПТ [117].

Полученные результаты свидетельствуют, что постоянные и интермиттирующие методики являются взаимодополняющими в лечении ОПП. На сегодняшний день основными тенденциями являются раннее и профилактическое использование ЗПТ. Предварительные результаты применения такого подхода представляются обнадеживающими. Однако нет ясности, насколько должны быть расширены показания и до какой степени увеличена доза ЗПТ для достижения оптимальных результатов. Это и должно явиться предметом дальнейших исследований.