Особенности патогенеза, диагностики и лечения ишемии миокарда без обструкции коронарных артериях

Среди наиболее распространённых причин смертности во всём мире веду­щая роль остаётся за ишемической болезнью сердца (ИБС). Несмотря на то, что атеросклероз коронарных артерий – это основная причина развития ИБС, всё чаще клиницисты выявляют у пациентов наличие инфаркта миокарда без обструкции коронарного русла. Инфаркт миокарда без обструкции коронар­ных артерий (ИНОКА) характеризуется клиническими признаками инфаркта миокарда (ИМ) с признаками стеноза коронарных артерий при ангиографии менее 50%. В последние годы были достигнуты значительные успехи в по­нимании патофизиологических изменений, которые лежат в основе этого со­стояния, однако предикторы развития этого состояния остаются не до конца ясными. Постановка диагноза ИНОКА по сей день остаётся сложной задачей для клинициста. Определение механизма ИНОКА и исключение других воз­можных причин повышения сердечного тропонина имеет важное значение для разработки мер вторичной профилактики, направленных на улучшение прогноза пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). Тщательный сбор анамнеза и использование инвазивной и неинвазивной ви­зуализации должны приводить к выявлению возможных вазоспастических или микрососудистых причин ИНОКА и их дифференциации от повреждения миокарда, вызванного другими заболеваниями. По сравнению с пациентами с ОИМ при обструктивной ишемической болезни сердца (ИБС), пациенты с ИНОКА чаще женщины и, как правило, имеют меньше традиционных факто­ров риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Целью данной статьи был обзор литературы и оценка клинических особенно­стей, этиологии, диагностики, лечения и прогноза при ИНОКА. В настоящем обзоре обобщены текущие знания об ИНОКА в области эпидемиологии, пато­физиологии и лечения, с акцентом на современные диагностические инстру­менты этого заболевания.

1. Клинические рекомендации МЗ РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024.

2. Hwang D, Park SH, Koo BK. Ischemia With Nonobstructive Coronary Artery Disease: Concept, Assessment, and Management. JACC Asia. 2023 Apr 18;3(2):169-184. PMID: 37181394; PMCID: PMC10167523. https://doi.org/10.1016/j.jacasi.2023.01.004

3. Denby KJ, Zmaili M, Datta S, Das T, Ellis S, Ziada K, Lerman A, Raphael CE. Developments and Controversies in Invasive Diagnosis of Coronary Microvascular Dysfunction in Angina With Nonobstructive Coronary Arteries. Mayo Clin Proc. 2024 Sep;99(9):1469-1481. PMID: 39232622. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2024.04.022

4. Konst RE, Damman P, Pellegrini D, Hartzema-Meijer MJ, van Uden BJC, Jansen TPJ, Brandsma J, Vart P, Gehlmann H, Maas AHEM, van Royen N, Elias-Smale SE. Vasomotor dysfunction in patients with angina and nonobstructive coronary artery disease is dominated by vasospasm. Int J Cardiol. 2021 Jun 15;333:14-20. Epub 2021 Mar 10. PMID: 33711394. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2021.02.079

5. Gdowski MA, Murthy VL, Doering M, Monroy-Gonzalez AG, Slart R, Brown DL. Association of Isolated Coronary Microvascular Dysfunction With Mortality and Major Adverse Cardiac Events: A Systematic Review and Meta-Analysis of Aggregate Data. J Am Heart Assoc. 2020 May 5;9(9):e014954. Epub 2020 Apr 29. PMID: 32345133; PMCID: PMC7428565. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014954

6. Herscovici R, Sedlak T, Wei J, Pepine CJ, Handberg E, Bairey Merz CN. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): What Is the Risk? J Am Heart Assoc. 2018 Sep 4;7(17):e008868. PMID: 30371178; PMCID: PMC6201435. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.008868

7. Brainin P, Frestad D, Prescott E. The prognostic value of coronary endothelial and microvascular dysfunction in subjects with normal or non-obstructive coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2018 Mar 1;254:1-9. Epub 2018 Jan 28. PMID: 29407076. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.10.052

8. Huang J, He Q, Jiang Y, Wong JMJ, Li J, Liu J, Wang R, Chen R, Dai Y, Ge J. Low ambient temperature and incident myocardial infarction with or without obstructive coronary arteries: a Chinese nationwide study. Eur Heart J. 2024 Oct 28:ehae711. Epub ahead of print. PMID: 39468415. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehae711

9. Odanović N, Schwann AN, Zhang Z, Kapadia SS, Kunnirickal SJ, Parise H, Tirziu D, Ilic I, Lansky AJ, Pietras CG, Shah SM. Long-term outcomes of ischaemia with no obstructive coronary artery disease (INOCA): a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2024 Oct 1;11(2):e002852. PMID: 39353703; PMCID: PMC11448144. https://doi.org/10.1136/openhrt-2024-002852

10. Ford TJ, Ong P, Sechtem U, Beltrame J, Camici PG, Crea F, Kaski JC, Bairey Merz CN, Pepine CJ, Shimokawa H, Berry C; COVADIS Study Group. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Aug 24;13(16):1847-1864. PMID: 32819476; PMCID: PMC7447977. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.05.052

11. Юпатов Е.Ю., Курманбаев Т.Е., Тимошкова Ю.Л. Современное понимание функции и дисфункции эндотелия сосудов. Обзор литературы. РМЖ. 2022;3:20-23.

12. Ших Е.В., Реброва Е.В. Эндотелиальная дисфункция и ре­гуляторные пептиды. Кардиология и сердечно-сосуди­стая хирургия. 2023;16(2):205-210. https://doi.org/10.17116/kardio202316021205

13. Dimitriadis K, Pyrpyris N, Sakalidis A, Dri E, Iliakis P, Tsioufis P, Tatakis F, Beneki E, Fragkoulis C, Aznaouridis K, Tsioufis K. ANOCA updated: From pathophysiology to modern clinical practice. Cardiovasc Revasc Med. 2024 Sep 21:S1553-8389(24)00672-9. Epub ahead of print. PMID: 39341735. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2024.09.010

14. Huang FY, Huang BT, Lv WY, Liu W, Peng Y, Xia TL, Wang PJ, Zuo ZL, Liu RS, Zhang C, Gui YY, Liao YB, Chen M, Zhu Y. The Prognosis of Patients With Nonobstructive Coronary Artery Disease Versus Normal Arteries Determined by Invasive Coronary Angiography or Computed Tomography Coronary Angiography: A Systematic Review. Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3117. PMID: 26986161; PMCID: PMC4839942. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000003117

15. Teragawa H, Uchimura Y, Oshita C, Hashimoto Y, Nomura S. Factors Contributing to Coronary Microvascular Dysfunction in Patients with Angina and Non-Obstructive Coronary Artery Disease. J Cardiovasc Dev Dis. 2024 Jul 10;11(7):217. PMID: 39057637; PMCID: PMC11277519. https://doi.org/10.3390/jcdd11070217

16. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, Banning AP, Budaj A, Buechel RR, Chiariello GA, Chieffo A, Christodorescu RM, Deaton C, Doenst T, Jones HW, Kunadian V, Mehilli J, Milojevic M, Piek JJ, Pugliese F, Rubboli A, Semb AG, Senior R, Ten Berg JM, Van Belle E, Van Craenenbroeck EM, Vidal- Perez R, Winther S; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. PMID: 39210710. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177

17. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 1959 Sep;27:375-88. PMID: 14434946. https://doi.org/10.1016/0002-9343(59)90003-8

18. Guo YF, Stein PK. Circadian rhythm in the cardiovascular system: chronocardiology. Am Heart J. 2003 May;145(5):779-86. PMID: 12766733. https://doi.org/10.1016/S0002-8703(02)94797-6

19. Rehan R, Weaver J, Yong A. Coronary Vasospastic Angina: A Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Life (Basel). 2022 Jul 27;12(8):1124. PMID: 36013303; PMCID: PMC9409871. https://doi.org/10.3390/life12081124

20. https://covadis.online/definitions/ (дата обращения 02.11.2024)

21. Sueda S., Kohno H., Ochi T., Uraoka T., Tsunemitsu K. Overview of the pharmacological spasm provocation test: Comparisons between acetyl- choline and ergonovine. J. Cardiol. 2017;69(1):57– 65. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2016.09.012

22. Sueda S., Sakaue T. Intracoronary acetylcholine testing among 746 consecutive Japanese patients with angina-like chest pain and un-obstructed coronary artery disease. European Heart Journal Open. 2022;2(1):oeab012. https://doi.org/10.1093/ehjopen/oeab012

23. Jenkins K, Pompei G, Ganzorig N, Brown S, Beltrame J, Kunadian V. Vasospastic angina: a review on diagnostic approach and management. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2024 Jan-Dec;18:17539447241230400. PMID: 38343041; PMCID: PMC10860484. https://doi.org/10.1177/17539447241230400

24. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ. J. 2014;78(11):2779-2801. https://doi.org/10.1253/circj.cj-66-0098

25. Утегенов Р.Б., Бессонов И.С. Особенности диагностики и лече­ния ишемической болезни сердца у пациентов без обструктив­ного атеросклеротического поражения коронарных артерий. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медици­ны. 2023;38(2):30-37. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2023-38-2-30-37.

26. Suda A, Takahashi J, Hao K, Kikuchi Y, Shindo T, Ikeda S, Sato K, Sugisawa J, Matsumoto Y, Miyata S, Sakata Y, Shimokawa H. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 12;74(19):2350-2360. PMID: 31699275. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.1056

27. Shimokawa H, Suda A, Takahashi J, Berry C, Camici PG, Crea F, Escaned J, Ford T, Yii E, Kaski JC, Kiyooka T, Mehta PK, Ong P, Ozaki Y, Pepine C, Rimoldi O, Safdar B, Sechtem U, Tsujita K, Yasuda S, Beltrame JF, Merz CNB. Clinical characteristics and prognosis of patients with microvascular angina: an international and prospective cohort study by the Coronary Vasomotor Disorders International Study (COVADIS) Group. Eur Heart J. 2021 Nov 21;42(44):4592-4600. PMID: 34038937; PMCID: PMC8633728. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab282

28. Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, Bittner V, Kelsey SF, Olson M, Johnson BD, Pepine CJ, Mankad S, Sharaf BL, Rogers WJ, Pohost GM, Lerman A, Quyyumi AA, Sopko G; WISE Investigators. Insights from the NHLBI-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Part II: gender differences in presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2006 Feb 7;47(3 Suppl):S21-9. PMID: 16458167. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.12.084

29. Taqueti VR, Di Carli MF. Coronary Microvascular Disease Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Options: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 27;72(21):2625-2641. PMID: 30466521; PMCID: PMC6296779. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.042

30. Vancheri F., Longo G., Vancheri S., Henein M. Coronary Micro-vascular Dysfunction. J. Clin. Med. 2020;9(9):2880. https://doi.org/10.3390/jcm9092880

31. Masi S., Rizzoni D., Taddei S., Widmer R.J., Montezano A.C., Lüscher T.F. et al. Assessment and pathophysiology of microvascular disease: recent progress and clinical implications. Eur. Heart J. 2021;42(26):2590-2604. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa857

32. Ford T.J., Stanley B., Good R., Rocchiccioli P., McEntegart M., Watkins S. et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2018;72(23, Part A):2841-2855. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.006

33. Gutiérrez E., Gómez-Lara J., Escaned J., Cruz I., Ojeda S., Roma- guera R. Assessment of the endothelial function and spasm provocation test performed by intracoronary infusion of acetylcholine. Technical re- port from the ACI-SEC. REC Interv. Cardiol. 2021;3(4):286-296. https://doi.org/10.24875/RECICE.M21000215

34. Ashokprabhu ND, Quesada O, Alvarez YR, Henry TD. INOCA/ ANOCA: Mechanisms and novel treatments. Am Heart J Plus. 2023 Jun;30:100302. Epub 2023 May 12. PMID: 37377840; PMCID: PMC10299803. https://doi.org/10.1016/j.ahjo.2023.100302

35. Ashokprabhu ND, Quesada O, Alvarez YR, Henry TD. INOCA/ ANOCA: Mechanisms and novel treatments. Am Heart J Plus. 2023 Jun;30:100302. Epub 2023 May 12. PMID: 37377840; PMCID: PMC10299803. https://doi.org/10.1016/j.ahjo.2023.100302

36. Corban MT, Toya T, Albers D, Sebaali F, Lewis BR, Bois J, Gulati R, Prasad A, Best PJM, Bell MR, Rihal CS, Prasad M, Ahmad A, Lerman LO, Solseth ML, Winters JL, Dietz AB, Lerman A. IMPROvE-CED Trial: Intracoronary Autologous CD34+ Cell Therapy for Treatment of Coronary Endothelial Dysfunction in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Arteries. Circ Res. 2022 Feb 4;130(3):326-338. Epub 2021 Dec 20. PMID: 34923853. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.121.319644

37. Rai B, Shukla J, Henry TD, Quesada O. Angiogenic CD34 Stem Cell Therapy in Coronary Microvascular Repair-A Systematic Review. Cells. 2021 May 8;10(5):1137. PMID: 34066713; PMCID: PMC8151216. https://doi.org/10.3390/cells10051137

38. Kamisah Y, Che Hassan HH. Role of Trimetazidine in Ameliorating Endothelial Dysfunction: A Review. Pharmaceuticals (Basel). 2024 Apr 5;17(4):464. PMID: 38675424; PMCID: PMC11054808. https://doi.org/10.3390/ph17040464

39. Nassiri S, Van de Bovenkamp AA, Remmelzwaal S, Sorea O, de Man F, Handoko ML. Effects of trimetazidine on heart failure with reduced ejection fraction and associated clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2024 May 8;11(1):e002579. PMID: 38719498; PMCID: PMC11086535. https://doi.org/10.1136/openhrt-2023-002579