Клинический случай желудочно-кишечного кровотечения на фоне приёма двойной антиагрегантной терапии у пациента с ишемической болезнью сердца

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются основной причиной смерти, как в развитых, так и в развивающихся странах. Ацетилсалициловая кислота в малых дозах используется во всем мире для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий на долгосрочной основе с целью снижения смертности и летальности. В то же время, частота гастродуоденальных кровотечений, связанных с приемом ацетилсалициловой кислоты, неуклонно растет. Приведенный клинический случай иллюстрирует развитие желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема двойной антиагрегантной терапии у пациента с ишемической болезнью сердца с отягощенным язвенным анамнезом. Пациент, 65 лет, с отягощенным коронарным анамнезом был планово госпитализирован в кардиологическое отделение. При поступлении в стационар, учитывая нарастающие жалобы на давящие боли за грудиной, у пациента был исключен острый коронарный синдром, выполнена эзофагогастродуоденоскопия, по результатам которой выявлена каллезная язва субкардии. В тот же день отмечалась отрицательная динамика по клиническим проявлениям в виде синкопального состояния, гипотонии до 70/50 мм рт. ст., появления рвоты «кофейной гущей». По данным повторной экстренной эзофагогастродуоденоскопии выявлен поверхностный язвенный дефект в области субкардии с кровоточащим сосудом в дне и проведен комбинированный эндоскопический гемостаз. При дальнейшем обследовании пациента была выявлена инфицированность Helicobacter pylori, что в совокупности с другими факторами риска повлияло на возникновение данного осложнения. Была назначена противоязвенная эрадикационная терапия первой линии. На фоне проводимого комплексного лечения в дальнейшем субъективно своё состояние пациент оценивал как удовлетворительное, был выписан с рекомендациями на амбулаторное лечение. Цель данного клинического случая – подчеркнуть важность своевременного выявления и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов высокого риска. Это может позволить в дальнейшем проводить своевременную профилактику развития кровотечений у пациентов с ишемической болезнью сердца высокого риска с учетом персонализированного подхода.

1. Ежов М.В., Кухарчук В.В., Сергиенко И.В., Алиева А.С., Анциферов М.Б., Аншелес А.А., Арабидзе Г.Г., Аронов Д.М., Арутюнов Г.П., Ахмеджанов Н.М., Балахонова Т.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Бубнова М.Г., Воевода М.И., Галстян Г.Р., Галявич А.С., Горнякова Н.Б., Гуревич В.С., Дедов И.И., Драпкина О.М., Дупляков Д.В., Ерегин С.Я., Ершова А.И., Иртюга О.Б., Карпов С.Р., Карпов Ю.А., Качковский М.А., Кобалава Ж.Д., Козиолова Н.А., Коновалов Г.А., Константинов В.О., Космачева Е.Д., Котовская Ю.В., Мартынов А.И., Мешков А.Н., Небиеридзе Д.В., Недогода С.В., Обрезан А.Г., Олейников В.Э., Покровский С.Н., Рагино Ю.И., Ротарь О.П., Скибицкий В.В., Смоленская О.Г., Соколов А.А., Сумароков А.Б., Филиппов А.Е., Халимов Ю.Ш., Чазова И.Е., Шапошник И.И., Шестакова М.В., Якушин С.С., Шляхто Е.В. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5471. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5471

2. Осадчук МА, Осадчук АМ. Эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта: оптимизация диагностики и тактики ведения. Терапевтический архив 2022;94(2):271-276. https://doi.org/10.26442/00403660.2022.02.201376

3. Yeomans N.D., Lanas A.I., Talley N.J., Thomson A.B., Daneshjoo R., Eriksson B., Appelman-Eszczuk S., Långström G., Naesdal J., Serrano P., et al. Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirin. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2005;22:795–801. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2005.02649.x

4. Hawkey C, Avery A, Coupland CAC, Crooks C, Dumbleton J, Hobbs FDR, Kendrick D, Moore M, Morris C, Rubin G, Smith M, Stevenson D; HEAT Trialists. Helicobacter pylori eradication for primary prevention of peptic ulcer bleeding in older patients prescribed aspirin in primary care (HEAT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2022 Nov 5;400(10363):1597-1606. PMID: 36335970. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01843-8

5. Sehested TSG, Carlson N, Hansen PW, Gerds TA, Charlot MG, Torp-Pedersen C, Køber L, Gislason GH, Hlatky MA, Fosbøl EL. Reduced risk of gastrointestinal bleeding associated with proton pump inhibitor therapy in patients treated with dual antiplatelet therapy after myocardial infarction. European Heart Journal. 2019 Jun 21;40(24):1963-1970. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz104

6. Khan MY, Siddiqui WJ, Alvarez C, Aggarwal S, Hasni SF, Ahmad A, Eisen H. Reduction in postpercutaneous coronary intervention angina in addition to gastrointestinal events in patients on combined proton pump inhibitors and dual antiplatelet therapy: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Aug;30(8):847-853. https://doi.org/10.1097/meg.0000000000001125

7. Исайкина МА, Исайкин АИ, Ахмеджанова ЛТ. Эффективность и безопасность применения ацеклофенака при скелетно-мышечных заболеваниях. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(2):114-119. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2023-2-114-119

8. Abraham NS, Noseworthy PA, Inselman J, Herrin J, Yao X, Sangaralingham LR, Cornish G, Ngufor C, Shah ND. Risk of Gastrointestinal Bleeding Increases With Combinations of Antithrombotic Agents and Patient Age. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb;18(2):337-346.e19. Epub 2019 May 18. PMID: 31108228; PMCID: PMC7386161. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.05.017

9. Neena S Abraham, Alan N Barkun, Bryan G Sauer, James Douketis, Loren Laine, Peter A Noseworthy, Jennifer J Telford, Grigorios I Leontiadis, American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period. Journal of the Canadian Association of Gastroenterology. April 2022;5(2):100–101. https://doi.org/10.1093/jcag/gwac010

10. Venerito M, Schneider C, Costanzo R, Breja R, Rohl F-W, Malfertheiner P. Contribution of Helicobacter pylori infection to the risk of peptic ulcer bleeding in patients on nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, anticoagulants, corticosteroids and selective serotonin reuptake inhibitors. Aliment Pharmacol Ther.2018;47:1464–1471. https://doi.org/10.1111/apt.14652

11. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, Gasbarrini A, Hunt RH, Leja M, O'Morain C, Rugge M, Suerbaum S, Tilg H, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter andMicrobiota Study group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745. Epub ahead of print. PMID: 35944925. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327745

12. Pemmasani G, Ashwath A, Aronow WS, Yandrapalli S, Leighton J, John S. Six-month cardiovascular prognostic impact of type 1 And type 2 myocardial infarction in patients hospitalized for gastrointestinal bleeding. Eur J Intern Med. 2023 Oct;116:51-57. Epub 2023 Jul 26. PMID: 37500309. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2023.07.015

13. Gulizia MM, Colivicchi F, Abrignani MG, et al.; ESC Scientific Document Group; Faculty for approval of the Consensus Document. Consensus Document ANMCO/ANCE/ARCA/GICR-IACPR/GISE/SICOA: Long-term Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Artery Disease. Eur Heart J Suppl. 2018 May;20(Suppl F):F1-F74. Epub 2018 May 31. PMID: 29867293; PMCID: PMC5978022. https://doi.org/10.1093/eurheartj/suy019