Трудности диагностики аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка.

Введение. Диагностика аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка (АКПЖ) представляет собой трудную задачу. Несмотря на пересмотренные в 2010 году критерии целевой группы ITF 2010 у большинства пациентов до сих пор возникают сложности в установлении этого заболевания. Цель. Оценить клиническую картину пациентов с предварительным диагнозом «АКПЖ» с акцентом на окончательный диагноз, который был установлен после углубленного обследования в РНПЦ «Кардиология» и генетического исследования в Институте генетики и цитологии НАН Беларуси. Материал и методы. Обследовано 28 пациентов (мужчин 53,6%, медиана возраста 35 [24; 43] лет), направленных в РНПЦ «Кардиология» с предварительным диагнозом АКПЖ. Клинико-инструментальное обследование включало ЭКГ в 12 отведениях (ЭКГ-12), суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ), трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца с отсроченным контрастным усилением (ОКУ). Диагноз АКПЖ устанавливался в соответствии с критериями ITF 2010 г. и выделением следующих категорий: достоверный, пограничный и вероятный диагноз. Поиск мутаций в кодирующих последовательностях генов, ассоциированных с развитием кардиомиопатий и наследственных нарушений ритма, проводили методом высокопроизводительного секвенирования (NGS). Результаты. При обследовании когорты из 28 пациентов с предварительным диагнозом АКПЖ только у 7 (20%) пациентов была диагностирована достоверная АКПЖ согласно критериям ITF 2010 г. и подтверждена при генотипировании (варианты в генах PKP2, DSG у 5 пациентов, вариант в недесмосомном гене TMEM43 у 1 пациента и замены в генах ILK и RBM20 у 1 пациента). У 8 (28,6%) пациентов установлена пограничная АКПЖ, а у 4 (14,3%) – вероятная АКПЖ. У 9 (32,1%) пациентов диагноз АКПЖ был исключен из-за ошибочной интерпретации МРТ сердца. При генотипировании не выявлены варианты в генах, ассоциированные с АКПЖ в группах пациентов с пограничной и вероятной АКПЖ, а также в группе с исключенным диагнозом АКПЖ. В общей сложности, 7 (25%) пациентам был имплантирован ИКД, из этих случаев 6 признаны целесообразными, у 1 пациента с неподтвержденным диагнозом АКПЖ – нецелесообразным. Выводы. Ошибочный диагноз АКПЖ установлен у 32,1% пациентов с подозрением на АКПЖ. Ложные подозрения чаще всего были вызваны неправильной интерпретацией результатов МРТ сердца, связанных с неверной оценкой регионального дискинеза/акинеза стенок правого желудочка (ПЖ) из-за наличия таких факторов, как перикардиальная перетяжка, дивертикул стенки ПЖ, воронкообразная грудная клетка, расширение ПЖ у спортсменов или частая аритмия, вызывающая артефакты. Генотипирование позволяет своевременно верифицировать достоверный диагноз АКПЖ в данной когорте пациентов.

1. McKenna W.J., Thiene G., Nava A., et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology. Br Heart J. 1994;71(3):215-8. https://doi.org/10.1136/hrt.71.3.215

2. Marcus F.I., McKenna W.J., Sherrill D., et al Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the task force criteria. Circulation. 2010;121(13):1533 41. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.840827

3. Sharma A., Assis F., James C.A., et al. Misdiagnosis of ARVC leading to inappropriate ICD implant and subsequent ICD removal lessons learned. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(10):2020-2026. https://doi.org/10.1111/jce.14088

4. Groeneweg J.A., Bhonsale A., James C.A., et al. Clinical Presentation, Long-Term Follow-Up, and Outcomes of 1001 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy Patients and Family Members. Circ Cardiovasc Genet. 2015;8(3):437-46. https://doi.org/10.1161/CIRCGENETICS.114.001003

5. Basso C., Corrado D., Marcus F.I., et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Lancet. 2009;373(9671):1289-300. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60256-7

6. James C.A., Jongbloed J.D.H., Hershberger R.E., et al. International Evidence Based Reappraisal of Genes Associated with Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy Using the Clinical Genome Resource Framework. Circ Genom Precis Med. 2021;14(3):e003273. https://doi.org/10.1161/CIRCGEN.120.003273

7. Cox M.G., van der Zwaag P.A., van der Werf C., et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: pathogenic desmosome mutations in index-patients predict outcome of family screening: Dutch arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy genotype phenotype follow-up study. Circulation. 2011;123(23):2690-700. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.988287

8. Kramer C.M., Barkhausen J., Bucciarelli-Ducci C., et al. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols: 2020 update. J Cardiovasc Magn Reson. 2020;22(1):17. https://doi.org/10.1186/s12968-020-00607-1

9. Richards S., Aziz N., Bale S., et al. ACMG Laboratory Quality Assurance Committee. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015;17(5):405-24. https://doi.org/10.1038/gim.2015.30

10. Bendig G., Grimmler M., Huttner I.G., et al. Integrin-linked kinase, a novel component of the cardiac mechanical stretch sensor, controls contractility in the zebrafish heart. Genes Dev. 2006;20(17):2361-72. https://doi.org/10.1101/gad.1448306

11. Merner N.D., Hodgkinson K.A., Haywood A.F., et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 5 is a fully penetrant, lethal arrhythmic disorder caused by a missense mutation in the TMEM43 gene. Am J Hum Genet. 2008;82(4):809-21. https://doi.org/10.1016/j.ajhg.2008.01.010

12. Liang W.C., Mitsuhashi H., Keduka E., et al. TMEM43 mutations in Emery-Dreifuss muscular dystrophy-related myopathy. Ann Neurol. 2011;69(6):1005-13. https://doi.org/10.1002/ana.22338

13. Padrón-Barthe L., Villalba-Orero M., Gómez-Salinero J.M., et al. Severe Cardiac Dysfunction and Death Caused by Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy Type 5 Are Improved by Inhibition of Glycogen Synthase Kinase-3β. Circulation. 2019;140(14):1188 1204. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040366

14. Towbin J.A., McKenna W.J., Abrams D.J., et al. 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2019;16(11):e301-e372. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.05.007

15. Quarta G., Husain S.I., Flett A.S., et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy mimics: role of cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2013;15(1):16. https://doi.org/10.1186/1532-429X-15-16

16. Sharma A., Assis F., James C.A., et al. Misdiagnosis of ARVC leading to inappropriate ICD implant and subsequent ICD removal lessons learned. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(10):2020-2026. https://doi.org/10.1111/jce.14088

17. Bomma C., Rutberg J., Tandri H., et al. Misdiagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15(3):300-6. https://doi.org/10.1046/j.1540 8167.2004.03429.x

18. Sampognaro J.R., Gaine S.P., Sharma A., et al. Diagnostic pitfalls in patients referred for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2023;20(12):1720-1726. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2023.08.035