Оценка чувствительности методов диагностики в выявлении гемодинамически значимых односторонних стенозов почечных артерий

Цель исследования. Оценить выявляемость стенозов почечных артерий у больных с резистентной артериальной гипертонией при помощи методов неинвазивной диагностики и сопоставить полученные данные с результатами количественной ангиографии и методов физиологической оценки стенозов почечных артерий.

Материалы и методы. На проспективной основе в исследование было включено 156 пациентов с резистентной к медикаментозной терапии артериальной гипертонией и признаками стенозирования почечных артерий, выявленными при помощи дуплексного сканирования. Части больных (n=66) также выполнялась МСКТ-ангиография. По результатам неинвазивной диагностики 25 пациентов были исключены из исследования в связи с множественным вариантом кровоснабжения почек или двустороннего поражения почечных артерий. Оставшимся пациентам (n=131) проводилась количественная ангиография почечных артерий. При сужении артерии ≥90% (n=27) стеноз признавался гемодинамически значимым и проводилось стентирование пораженной артерии, а при стенозе 60-90% (n=52) проводилась дополнительная оценка функциональной значимости стеноза при помощи измерения постстенотического градиента давления, фракционного резерва кровотока (ФРК), моментального резерва кровотока (МРК) и отношения Pd/Pa. 

Результаты. Среди всех больных (n=131), у которых по данным дуплексного сканирования почечных артерий были получены признаки одностороннего стеноза почечных артерий, после проведения ангиографии в сочетании с дополнительными методами оценки функциональной значимости гемодинамически значимый стеноз почечных артерий подтвердился в 41% случаев (n=54). Таким образом, чувствительность дуплексного сканирования почечных артерий в выявлении гемодинамически значимых стенозов составила 74% (р<0,001). По данным МСКТ-ангиографии (n=66) стеноз был подтвержден у 56 больных. Результаты МСКТ-ангиографии в 88% случаев совпали с результатами количественной ангиографии, а при использовании дополнительных функциональных методов гемодинамически значимый стеноз подтвердился у 32 (48%) больных. Чувствительность МСКТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов почечных артерий составила 69%, специфичность 91%. По данным ангиографии из 131 человека у 24 пациентов стеноз выявлен не был, у 28 пациентов стеноз был <60%, 27 пациентов имели стеноз >90% и 52 пациента имели стеноз 60-90%. У 27 из 52 оставшихся пациентов гемодинамическая значимость стеноза была подтверждена при помощи дополнительных методов (постстенотический градиент, ФРК, МРК, Pd/Pa), им было проведено стентирование. Высокая чувствительность и специфичность была обнаружена при использовании методов ФРК (чувствительность 92%, специфичность 93%), постстенотического градиента давления (чувствительность 96%, специфичность 100%) и отношение Pd/Pa чувствительность 70%, специфичность 69%. У метода МРК выявлена низкая чувствительность – 59% и специфичность – 59%.

Заключение. При анализе гемодинамической значимости стенозов почечных артерий при помощи количественной ангиографии в совокупности с функциональными тестами и сопоставлении их с неинвазивными данными чувствительность метода дуплексного сканирования составляет 74%, а МСКТ-ангиографии 68%.

1. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 populationrepresentative studies with 104 million participants. Lancet. 2021 Sep 11;398(10304):957-980. Epub 2021 Aug 24. Erratum in: Lancet. 2022 Feb 5;399(10324):520. PMID: 34450083; PMCID: PMC8446938. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)01330-1

2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021 3104. PMID: 3016551. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339

3. Benjamin MM, Fazel P, Filardo G, Choi JW, Stoler RC. Prevalence of and risk factors of renal artery stenosis in patients with resistant hypertension. Am J Cardiol 2014; 113:687-90. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.10.046

4. Dobrek L. An Outline of Renal Artery Stenosis Pathophysiology-A Narrative Review. Life (Basel). 2021 Mar 7;11(3):208. PMID: 33799957. https://doi.org/10.3390/life11030208

5. Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink M-L, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018 Mar 1;39(9):763-816. PMID: 28886620. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

6. Щелкова Г.В., Данилов Н.М., Эркенова А.М., Яровой С.Ю., Матчин Ю.Г., Миронова О.Ю., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю., Кисляк О.А., Чазова И.Е. Консенсус по диагностике и лечению реноваскулярной артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2023;20(2):5-20. https://doi.org/10.38109/2075-082X-2023-2-5-20

7. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:840–848 W150-1. https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-12-200906160-00119

8. Investigators A, Wheatley K, Ives N, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009; 361:1953-1962. https://doi.org/10.1056/nejmoa0905368

9. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014;370:13–22. https://doi.org/10.1056/nejmoa1310753

10. Arab, Sadiq F.1; Alhumaid, Ahmed A.2, 3,; Abu Alnasr, Mahmoud Tawfiq4; Altuwaijri, Talal A.2; Al-Ghofili, Hesham2; Al-Salman, Mussaad M.2; Altoijry, Abdulmajeed2. Review of Renal Artery Stenosis and Hypertension: Diagnosis, Management, and Recent Randomized Control Trials. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2022 Jan-Feb;33(1):147-159. https://doi.org/10.4103/1319-2442.367807

11. Protasiewicz, M., Kądziela, J., Początek, K., Poręba, R., Podgórski, M., Derkacz, A., Witkowski, A. (2013). Renal Artery Stenosis in Patients With Resistant Hypertension. The American Journal of Cardiology, 112(9), 1417–1420. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.06.030

12. Fananapazir G., McGahan J. P., Corwin M. T., Stewart S. L., Vu C. T., Wright L., Troppmann C. Screening for Transplant Renal Artery Stenosis: Ultrasound-Based Stenosis Probability Stratification. American Journal of Roentgenology. 2017 Nov;209(5):1064-1073. https://doi.org/10.2214/ajr.17.17913

13. Tafur-Soto JD, White CJ. Renal artery stenosis. Cardiol Clin. 2015 Feb;33(1):59-73. PMID: 25439331. https://doi.org/10.1016/j.ccl.2014.09.006

14. AbuRahma, A. F., & Yacoub, M. Renal imaging: duplex ultrasound, computed tomography angiography, magnetic resonance angiography, and angiography. Seminars in Vascular Surgery. 2013 Dec;26(4):134-43.https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.001

15. Hillman BJ. Imaging advances in the diagnosis of renovascular hypertension. AJR Am J Roentgenol. 1989 Jul;153(1):5-14. PMID: 2660537.

16. Protasiewicz M, Poczatek K, Poreba R, et al. Comparison of the renal hyperemic effects of papaverine and dopamine in patients with renal artery stenosis. J. Am. Soc. Hypertens 2015; 9:9–14. https://doi.org/10.2214/ajr.153.1.5

17. Van Brussel P. M., van de Hoef T. P., de Winter R. J., Vogt L., & van den Born B.-J. (2017). Hemodynamic Measurements for the Selection of Patients With Renal Artery Stenosis. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017 May 22;10(10):973-985. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2017.02.046