Желудочковая экстрасистолия: новые возможности диагностики и тактики ведения

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) является одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма в повседневной клинической практике. В подавляющем большинстве случаев ЖЭ имеет хороший прогноз, однако в некоторых случаях может служить причиной серьезных, в том числе и угрожаемых жизни осложнений. С другой стороны, бессимптомная, частая ЖЭ может приводить к развитию систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), которая может быть обратима при эффективной терапии. Оплотом терапии ЖЭ остаются лекарственные препараты. Однако эффективность одних препаратов достаточно низкая, тогда как другие препараты имеют существенные побочные и проаритмические эффекты. Технологические достижения в области радиочастотной абляции (РЧА) в последние годы открыли огромные перспективы в радикальной коррекции ЖЭ и выдвигают этот подход в селективных случаях как метод выбора. Однако данная инвазивная технология может в то же время нести риски серьезных осложнений, которые могут наблюдаться у до 5% лиц, подвергнутых этой процедуре. Потенциальные риски РЧА во многом зависят от доступности эктопического очага. В этой связи важное значение приобретает дифференциальная диагностика источника эктопии для взвешенной оценки возможных рисков и эффективности этого инвазивного метода. Стандартные методы диагностики, такие как ЭКГ в 12 отведениях, холтеровское мониторирование и эхокардиография, позволяют во многих случаях принять оптимальное решение относительно дальнейшей тактики ведения. Частая, бессимптомная ЖЭ в случае высоких рисков осложнений при проведении РЧА и неэффективности лекарственной терапии в целях предотвращения развития систолической дисфункции ЛЖ требует ежегодного мониторинга с помощью как традиционных ультразвуковых методов, так и с применением новых технологий оценки функционального состояния миокарда.

1. Ganesananthan S., Rajkumar C.A., Foley M., et al. Remote digital smart device follow-up in prospective clinical trials: early insights from ORBITA-2, ORBITA-COSMIC, and ORBITA-STAR. Eur Heart J Suppl. 2022;24(Suppl H):H32-H42. https://doi.org/10.1093/eurheartjsupp/suac058

2. Marcus G.M. Evaluation and Management of Premature Ventricular Complexes. Circulation. 2020;141:1404–1418. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042434

3. Mulder B.A., Riensta M., Blaauw Y. Evaluation and treatment of prematute ventricular contraction in in heart failure with reduced ejection fraction. Heart. 2021;107:10–17. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2020-317491

4. Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M., et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2022;43(40):3997- 4126. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262

5. Latchamsetty R., Bogun F. Premature ventricular complex-induced cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5:537–50. https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.03.013

6. Олесин А.И., Константинова И.В., Зуева Ю.С., Соколова М.Д. Желудочковая экстрасистолия у пациентов без структурных изменений сердца: механизмы формирования, предикторы развития аритмогенной кардиомиопатии и принципы фармакологической и немедикаментозной терапии. Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 2020;8(26):28-39. https://doi.org/10.15829/2311-1623-8-26

7. Lee A., Denman R., Haqqani H.M. Ventricular ectopy in the context of left ventricular systolic dysfunction: risk factors and outcomes following catheter ablation. Heart Lung Circ. 2019;28:379–388. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2018.01.012

8. Олейников В. Э., Аверьянова Е. В., Вдовкин А. В., Донецкая Н. А. Роль магнитно-резонансной томографии в выявлении миокардиального фиброза при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях. Российский кардиологический журнал. 2023;28(7):5476. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5476

9. Corrado D., Drezner J.A., D’Ascenzi F., Zorzi A. How to evaluate premature ventricular beats in the athlete: critical review and proposal of a diagnostic algorithm. Br J Sports Med. 2020;54:1142–1148 https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-100529

10. Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J.R., et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503- 3626. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad194

11. Higuchi K., Bhargava M. Management of premature ventricular complexes. Heart. 2022;108(7):565-572. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2020-318628

12. Loring Z., Hanna P., Pellegrini C.N. Longer ambulatory ECG monitoring increases identification of clinically significant ectopy. Pacing Clin Electrophysiol. 2016;39:592–597. https://doi.org/10.1111/pace.12852

13. Abou R., van der Bijl P., Bax J.J., Delgado V. Global longitudinal strain: clinical use and prognostic implications in contemporary practice. Heart. 2020;106:1438-1444. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2019-316215

14. Luebbert J., Auberson D., Marchlinski F. Premature ventricular complexes in apparently normal hearts. Card Electrophysiol Clin. 2016;8:503–514. https://doi.org/10.1016/j.ccep.2016.04.001

15. John R.M., Stevenson W.G. Outflow tract premature ventricular contractions and ventricular tachycardia: the typical and the challenging. Card Electrophysiol Clin. 2016;8:545–54. https://doi.org/10.1016/j.ccep.2016.04.004

16. Sung R, Scheinman M. Spectrum of fascicular arrhythmias. Card Electrophysiol Clin. 2016;8:567–80. https://doi.org/10.1016/j.ccep.2016.04.006

17. Yamada T., Doppalapudi H., Maddox W.R., et al. Prevalence and electrocardiographic and electrophysiological characteristics of idiopathic ventricular arrhythmias originating from intramural foci in the left ventricular outflow tract. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9(9):e004079. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.116.004079

18. Lee A.K.Y., Andrade J., Hawkins N.M., et al. Outcomes of untreated frequent premature ventricular complexes with normal left ventricular function Heart. 2019;105(18):1408-1413. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2019-314922

19. Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н., Неминущий Н.М. и др. Желудочковые нарушения рима. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4600. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4600

20. Голицын С.П., Костюкевич М.В., Лайович Л.Ю. и др. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению желудочковых нарушений ритма сердца и профилактике внезапной сердечной смерти (2022). Евразийский кардиологический журнал. 2022; (4):6-67. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2022-4-6-67

21. McDonagh Th.A., Metra M., Adamo M., et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195

22. Hyman M.C., Mustin D., Supple G., et al. Class IC antiarrhythmic drugs for suspected premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2018;15:159–63. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.12.018

23. Трунова О.С., Дурманов С.С., Базылев В.В. Радиочастотная аблация частой желудочковой экстрасистолии улучшает качество жизни по результатам опросника SF-36, даже у асимптомных пациентов. Вестник аритмологии. 2020;27(2): 33-39. https://doi.org/10.35336/VA-2020-2-33-39

24. Whitman I.R., Gladstone R.A., Badhwar N., et al. Brain emboli after left ventricular endocardial ablation. Circulation. 2017;135:867–877. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025546

25. Чапурных А.В., Лакомкин С.В., Нижниченко В.Б. и др. Эндо-эпикардиальное картирование и катетерная радиочастотная аблация желудочковой аритмии антеробазальной зоны (саммит) левого желудочка. Вестник аритмологии. 2020;27(2):16-25. https://doi. org/10.35336/VA-2020-2-16-25

26. Симонова К.А., Наймушин М.А., Каменев А.В. и др. Чрескожное эпикардиальное картирование и аблация субстрата желудочковой тахикардии у пациента после перикардиотомии: клиническое наблюдение. Вестник аритмологии. 2022;29(1): 45-49. https://doi. org/10.35336/VA-2022-1-07

27. Kusunose K. Is global longitudinal strain a gold standard parameter in all cardiovascular diseases? Heart. 2021;107:776-777. https://doi. org/10.1136/heartjnl-2020-318876

28. Skaarup K.G., Lassen M.C.H., Johansen N.D., et al. Link between myocardial deformation phenotyping using longitudinal and circumferential strain and risk of incident heart failure and cardiovascular death. Eur Heart J. 2023;24(8):999-1006. https://doi.org/10.1093/ehjci/jead075

29. Olsen F.J., Lindberg S., Pedersen S., et al. Global longitudinal strain predicts cardiovascular events after coronary artery bypass grafting. Heart. 2021;107:814-21. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2020-318462

30. Bjerregaard C.L., Skaarup K.G., Lassen M.C.H., et al. Strain Imaging and Ventricular Arrhythmia. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1778. https://doi.org/10.3390/diagnostics13101778

31. Алехин М.Н., Иванов С.И., Степанова А.И. Неинвазивная оценка показателей миокардиальной работы левого желудочка у здоровых лиц при эхокардиографии. Медицинский алфавит 2020;14:45-52. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2020-14-45-52

32. Galli E., Leclercq C., Hubert A., et al. Role of myocardial constructive work in the identification of responders to CRT. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(9):1010-1018. https://doi.org/10.1093/ehjci/jex191

33. Chan J., Edwards NFA, Khandheria B. K., et al. A new approach to assess myocardial work by non-invasive left ventricular pressurestrain relations in hypertension and dilated cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(1):31–39. https://doi.org/10.1093/ ehjci/jey131

34. Prati F., Gurguglione G., Biccire F., et al. Sudden cardiac death in ischaemic heart disease: coronary thrombosis or myocardial fibrosis? Eur Heart J Supplements. 2023;25 (Supplement B):B136–B139. http://doi.org/10.1093/eurheartjsupp/suad093

35. Lemkes J.S., Janssens G.N., van der Hoeven N.W., et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2019;380:1397–1407. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1816897

36. Harapoz M., Zada M., Matthews J., et al. Echocardiographic predictors of ventricular arrhythmias in patients with non-ischemic cardiomyopathy. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022:39:100962. https:// doi.org/10.1016/j.ijcha.2022.100962

37. Lie Ø.H., Klaboe L.G., Dejgaard L.A., et al. Cardiac Phenotypes and Markers of Adverse Outcome in Elite Athletes with Ventricular Arrhythmias. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14:148–158. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.07.039

38. Groeneveld S.A., van der Ree M.H., Taha K., et al. Echocardiographic deformation imaging unmasks global and regional mechanical dysfunction in patients with idiopathic ventricular fibrillation: A multicenter case-control study. Heart Rhythm. 2021;18:1666–1672. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2021.05.030

39. Daniłowicz-Szymanowicz L., Zienciuk-Krajka A., Wabich E., et al. Left Ventricle Segmental Longitudinal Strain and Regional Myocardial Work Index Could Help Determine Mitral Valve Prolapse Patients with Increased Risk of Ventricular Arrhythmias. J Cardiovasc Dev Dis. 2023;10(4):181. https://doi.org/10.3390/jcdd10040181

40. Saffi H., Winslow U., Sakthivel Th., et al. Global constructive work is associated with ventricular arrhythmias after cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J Cardiovasc Imag. 2023;25(1):29-36. https://doi.org/10.1093/ehjci/jead180

41. Hanson M., Futyma P., Bode W., et al. Catheter ablation of intramural outflow tract premature ventricular complexes: a multicentre study. Europace. 2023;00:1–9. http://doi.org/10.1093/europace/euad100

42. Neira V., Santangeli P., Futyma P., et al. Ablation strategies for intramural ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2020;17:1176–84. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02.010

43. Yang J., Liang J., Shirai Y., et al. Outcomes of simultaneous unipolar radiofrequency catheter ablation for intramural septal ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2019;16:863–70. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2018.12.018

44. Ревишвили А.Ш., Васковский В.А., Артюхина Е.А. и др. Применение стереотаксической радиоаблации в клинической практике для лечения пациента с желудочковой тахикардией: клиническое наблюдение. Вестник аритмологии. 2022;4(110):66-72. https://doi.org/10.35336/VA-2022-4-10