Пластика митрального клапана по методике «край-в-край» при септальной миоэктомии в сравнении с изолированной миоэктомией: пилотное рандомизированное исследование

Актуальность. Септальная миоэктомия  в настоящее  время является «золотым» стандартом хирургического лечения пациентов с обструктивной гипертрофической  кардиомиопатией при неэффективности  медикаментозной терапии. В ряде случаев изолированная септальная миоэктомия не устраняет SAM-индуцированную митральную недостаточность,   что требует  сочетанных  вмешательств   на митральном  клапане, таких как пластика митрального  клапана по методике  «край-в-край».

Цель. Оценка безопасности и эффективности сочетанной пластики митрального клапана по методике «край-в-край»  при септальной миоэктомии в сравнении с изолированной септальной миоэктомией.

Методы. Набор в исследование проводился в период с 2019 по 2022 г. в ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина»  Минздрава  России.  С учетом рандомизации в опытную группу включили 20 пациентов с сочетанной пластикой митрального  клапана «край-в-край»  при септальной миоэктомии, в контрольную  группу – 20 пациентов с изолированной миоэктомией.  На госпитальном этапе оценивались непосредственные результаты, отдаленные результаты анализировались через 12 месяцев.

Результаты. Сочетанная пластика митрального  клапана «край-в-край» демонстрирует лучшую интраоперационную эффективность  по сравнению с изолированной септальной миоэктомией (95,0% против 50,0% при p=0,001),  но сопровождается  повышенными трансмитральными пиковым (6,8±2,1  против 4,9±3,2  мм рт. ст., при p=0,03) и средним (3,4±1,4 против 2,5±1,7 мм рт. ст., при p=0,05) градиентами. Обе методики сопряжены с низким уровнем госпитальной летальности и осложнений в раннем послеоперационном  периоде, высокой выживаемостью через 12 месяцев.

Выводы. Сочетанная пластика митрального клапана по методике  «край-в-край» сопоставимо безопасна с изолированной миоэктомией, однако лучше устраняет SAM-индуцированную митральную недостаточность, но характеризуется повышенными трансмитральными градиентами.

1. Braunwald E. et al. Idiopathic Hypertrophic Subaortic Stenosis: I. A Description of the Disease Based Upon an Analysis of 64 Patients. Circulation. 1964;29(5s4):3-119. https://doi.org/10.1161/01.cir.29.5s4.iv-3

2. Ommen S.R., Mital S., Burke M.A. et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e533-e557. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000938

3. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Elsevier Inc. 2011:1582–94. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60397-3

4. Lancellotti P., Gach O., Davin L. et al. Alcoolisation septale dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive [Alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomopathy]. Rev Med Liege. 2019;74(S1):S51-S56. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.02.080

5. Найденов Р., Кретов Е., Байструков В. и соавт. Оценка безопасности и эффективности миоэктомии по Morrow и спиртовой редукции миокарда у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016;20(3):42–53. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2016-3-42-53

6. Hong J.H., Schaff H.V., Nishimura R.A. et al. Mitral Regurgitation in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: Implications for Concomitant Valve Procedures. J Am Coll Cardiol. 2016 Oct 4;68(14):1497-504. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.07.735

7. Swistel D.G., DeRose J.J. Jr, Sherrid M.V. Management of patients with complex hypertrophic cardiomyopathy: resection/plication/ release. Oper Techn. Thorac Cardiovasc Surg 2004;9:261-267. https://doi.org/10.21037/acs.2017.06.03

8. Patel P., Dhillon A., Popovic Z.B. et al. Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Hypertrophic Cardiomyopathy Patients Without Severe Septal Hypertrophy: Implications of Mitral Valve and Papillary Muscle Abnormalities Assessed Using Cardiac Magnetic Resonance and Echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2015 Jul;8(7):e003132. https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.115.003132

9. Ferrazzi P., Spirito P., Iacovoni A. et al. Transaortic Chordal Cutting: Mitral Valve Repair for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy With Mild Septal Hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 13;66(15):1687-96. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.07.069

10. Källner G., van der Linden J, Hadjinikolaou L., Lindblom D. Transaortic approach for the Alfieri stitch. Ann Thorac Surg. 2001 Jan;71(1):378-9; discussion 379-80. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(00)02186-x

11. Dulguerov F., Marcacci C., Alexandrescu C. et al. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: the mitral valve could be the key. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;50(1):61-65. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv473

12. Sherrid M.V., Chaudhry F.A., Swistel D.G. Obstructive hypertrophic cardiomyopathy: Echocardiography, pathophysiology, and the continuing evolution of surgery for obstruction. Ann Thorac Surg 2003;75:620 32. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04546-0

13. Solomon Z., Breton C., Rowin E.J. et al. Surgical Approaches to Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2018;30(2):125-128. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2018.02.034

14. Price J., Clarke N., Turer A. et al. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: review of surgical treatment. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2017;25(9):594-607. https://doi.org/10.1177/0218492317733111

15. Lapenna E., Nisi T., Ruggeri S. et al. Edge-to-Edge Mitral Repair Associated With Septal Myectomy in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Ann Thorac Surg. 2020;110(3):783-789. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.03.095

16. Shah A.A., Glower D.D., Gaca J.G. Trans-aortic Alfieri stitch at the time of septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Card Surg. 2016 Aug;31(8):503-6. https://doi.org/10.1111/jocs.12804

17. Collis R., Watkinson O., Pantazis A. et all. Early and medium-term outcomes of Alfieri mitral valve repair in the management of systolic anterior motion during septal myectomy. J Card Surg. 2017 Nov;32(11):686-690. https://doi.org/10.1111/jocs.13239

18. Lapenna E., Nisi T., Ruggeri S. et al. Edge-to-Edge Mitral Repair Associated With Septal Myectomy in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Ann Thorac Surg. 2020 Sep;110(3):783-789. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.03.095