Стратегия отсроченного вмешательства без имплантации стента при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST, обусловленном массивным тромбозом инфаркт-связанной артерии

Цель. Оценить госпитальные ангиографические и пятилетние постгоспитальные клинические исходы применения стратегии чрескожного  вмешательства без имплантации стента с методикой немедленного стентирования коронарных артерий у пациентов ИМпST и массивным коронарным тромбозом.

Материал и методы.  В исследование включены 116 пациентов с первичным инфарктом  миокарда с подъемом  сегмента  ST и признаками массивного тромбоза  в просвете  магистральной эпикардиальной коронарной артерии по  TIMI thrombus grade score больше 3 после восстановления антеградного кровотока.  В 1-ой  группе отсроченного  вмешательства  на первичном этапе кровоток  восстанавливали с помощью  инфляции баллона небольшого диаметра  и/или  мануальной  вакуумной  тромбоаспирации   до достижения стабильного кровотока TIMI  3, при контрольной коронарной ангиографии (КАГ) на 5-6  сутки у 36 человек стент имплантирован не был по причине незначимости стеноза инфаркт-ответственной коронарной артерии (стеноз менее 50%  по QCA). Немедленная имплантации стента была произведена  у 78 человек (группа 2). Первичная конечная точка: частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включающая в себя общую смертность,  повторный инфаркт миокарда, повторную  реваскуляризацию инфаркт-ответственной артерии. Вторичная конечная точка: частота достижения оптимальной миокардиальной перфузии по данным ангиографии – кровоток по TIMI и Myocardial Blush Grade после «индексной» процедуры.

Результаты. Медианный период наблюдения составил  47 месяцев. Частота первичной конечной точки (MACE) составила  15,8%  в 1-ой группе и 23,1% – во 2-ой  группе, без статистически значимого  различия (p=0,408).  Общая смертность  (10,5%  и 11,7%),  частота повторного инфаркта миокарда (2,6% и 5,1%),  частота повторной реваскуляризации целевого сосуда  (2,6%  и 6,4%) были без  значимого  преимущества  между подгруппами. Оптимальная реперфузия  (TIMI-3 и по шкале Myocardial Blush Grade 2-3  после  первичной процедуры была достигнута у значительно (р=0,02)  большего  числа пациентов в 1 группе (89%),  чем во 2-ой (69,2%)  Резолюция сегмента ST≥70% после вмешательства была достигнута в 87% случаев в 1 группе и в 64,1% случаев во 2-ой (p=0,011).

Заключение. У пациентов  с ИМпST, обусловленном массивным коронарным тромбозом,  метод отсроченного  чрескожного вмешательства увеличивает частоту достижения оптимального кровотока, вероятность  резолюции сегмента ST и позволяет  в 50%  случаях избежать имплантации стента в инфаркт-связанную артерию по сравнению с методикой немедленного стентирования. Оба метода  имеют  сопоставимые   госпитальные  и пятилетние клинические риски.

1. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4103. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4103

2. Anderson JL, Morrow DA. Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;376(21): 2053-2064. https://doi.org/10.1056/NEJMra1606915

3. Alkhalil M, Kuzemczak M, Zhao R, et al. Prognostic Role of Residual Thrombus Burden Following Thrombectomy: Insights From the TOTAL Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2022;15(5):e011336. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011336

4. Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J, et al. Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: the importance of thrombus burden. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):573-83. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.04.059

5. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018;39(2):119-177. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

6. Kumar R, Qayyum D, Ahmed I, et al. Predilation Ballooning in High Thrombus Laden STEMIs: An Independent Predictor of Slow Flow/ No-Reflow in Patients Undergoing Emergent Percutaneous Coronary Revascularization. J Interv Cardiol. 2023;2023:4012361. https://doi.org/10.1155/2023/4012361

7. Nordmann AJ, Hengstler P, Harr T, et al. Clinical outcomes of primary stenting versus balloon angioplasty in patients with myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:253-62. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.08.035

8. Shiomi H, Kozuma K, Morimoto T, et al. 7-Year Outcomes of a Randomized Trial Comparing the First-Generation Sirolimus-Eluting Stent Versus the New-Generation Everolimus-Eluting Stent: The RESET Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(7):637-647. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2019.01.234

9. Sun B, Liu J, Yin H, et al. Delayed vs. immediate stenting in STEMI with a high thrombus burden: A systematic review and meta-analysis. Herz. 2019;44(8):726-734. https://doi.org/10.1007/s00059-018-4699-x

10. Souteyrand G, Amabile N, Combaret N, et al. Invasive management without stents in selected acute coronary syndrome patients with a large thrombus burden: a prospective study of optical coherence tomography guided treatment decisions. EuroIntervention. 2015;11:895-904. https://doi.org/10.4244/EIJY14M07_18

11. Magdy AM, Demitry SR, Hasan-Ali H, et al. Stenting deferral in primary percutaneous coronary intervention: exploring benefits and suitable interval in heavy thrombus burden. Egypt Heart J. 2021;73(1):78. https://doi.org/10.1186/s43044-021-00203-3

12. Yamamoto MH, Kondo S, Mizukami T, et al. TACTICS investigators. Rationale and design of the TACTICS registry: Optical coherence tomography guided primary percutaneous coronary intervention for patients with acute coronary syndrome. J Cardiol. 2022;80(6):505-510. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2022.07.002

13. Choo EH, Kim PJ, Chang K, et al. The impact of no-reflow phenomena after primary percutaneous coronary intervention: a time-dependent analysis of mortality. Coron Artery Dis. 2014;25(5):392-8. https://doi.org/10.1097/MCA.0000000000000108

14. Ndrepepa G, Tiroch K, Fusaro M, et al. 5-year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2010;55(21):2383-9. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.12.054.10

15. Азаров А.В., Семитко С.П., Глезер М.Г. и др. Результаты отсроченного эндоваскулярного вмешательства у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, обусловленным массивным тромбозом инфаркт-ответственной коронарной артерии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(1):40-45. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2017-1-40-45

16. Азаров А.В., Семитко С.П., Журавлев А.С. и др. Роль отсроченного эндоваскулярного вмешательства у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, обусловленным массивным тромбозом инфаркт-ответственной коронарной артерии в профилактике развития феномена «slow/no-reflow». Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2761. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2761

17. Азаров А.В., Глезер М.Г., Журавлев А.С. и др. Роль отсроченного стентирования в терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: систематический обзор и метаанализ. Альманах клинической медицины. 2022;50(2):77-93. https://doi.org/10.18786/2072-0505-2022-50-018

18. Kelbæk H, Høfsten DE, Køber L, et al. Deferred versus conventional stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (DANAMI 3-DEFER): an open label randomized controlled trial. Lancet. 2016;387:2199-2206. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30072-1

19. Bonnet M, Marliere S, Mathieu V, et al. Safety of conservative management for non-stenotic culprit lesions in STEMI patients treated with a two-step reperfusion strategy: a SUPER-MIMI sub-study. Cardiovasc Diagn Ther. 2022;12(2):220-228. https://doi.org/10.21037/cdt-21-631

20. Luo D, Yang X, Hu X, et al. Non-stenting strategy is not inferior to stent implantation in patients with acute ST-segment elevated myocardial infarction and high thrombus burden and intermediate stenotic culprit lesion. Ann Palliat Med. 2021;10(10):10849-10860. https://doi.org/10.21037/apm-21-2612