Эффективность и безопасность профилактики тромботических осложнений у пациентов в послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов)

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) остаются важной про­блемой в современной хирургии, ухудшая прогноз и снижая эф­фективность выполненной операции. Рост числа венозных тром­боэмболий (ВТЭ) определяется тяжестью исходных повреждений, объемом и травматичностью оперативного вмешательства, а так­же увеличением числа пациентов пожилого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний.

Пациенты ортопедических отделений после перенесенных об­ширных операций, таких как эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТС) или эндопротезирование коленного сустава (ЭКС), характеризуются повышенным риском ВТЭ, которые становятся причинами развития послеоперационных осложнений и смертно­сти. Тромбозы в ортопедической хирургии обусловлены несколь­кими протромботическими механизмами: повреждение стенки вен, активация прокоагулянтных факторов из-за массивного по­вреждения костей и тканей, длительная послеоперационная им­мобилизация. Чаще всего после эндопротезирования встречаются тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмбо­лия легочной артерии (ТЭЛА).

При отсутствии профилактики у большинства пациентов после обширных ортопедических операций развиваются ТЭО.

На сегодняшний день вопрос первичной профилактики ВТЭ после хирургических вмешательств у пациентов ортопедического про­филя остается актуальным.До сих пор нет единого мнения отно­сительно наиболее оптимального способа тромбопрофилактики после проведения ЭТС и ЭКС.

Оценка риска является первым шагом в предотвращении смерти и осложнений вследствие ВТЭ. В настоящее время для первичной профилактики используют как механические, так и фармакологи­ческие методы, нередко в сочетании друг с другом. Применение антитромботических препаратов в послеоперационном периоде является высокоэффективным способом профилактики тромбо­зов. При назначении таких препаратов важно минимизировать вероятность развития кровотечений, в том числе в области по­слеоперационных ран. В качестве фармакологической профилак­тики ТЭО используют различные антитромботические препараты. Данные относительно дозировки, продолжительности, эффек­тивности и безопасности их применения, описанные в литературе, значительно различаются. В нашем обзоре мы оцениваем опубли­кованную в литературе информацию относительно эффективно­сти и безопасности различных антитромботических препаратов для профилактики ВТЭ.

1. Rinehart, Dustin MD; Youngman, Tyler MD; Huo, Michael MD. Aspirin as venous thromboembolism prophylaxis in total joint arthroplasty: a narrative review of the current evidence. Current Orthopaedic Practice. July/August 2021;32(4):p 383-389. https://doi.org/10.1097/BCO.0000000000001009

2. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6):381S-453S. https://doi.org/10.1378/chest.08-0656

3. Becattini C, Agnelli G. Treatment of venous thromboembolism with new anticoagulant agents. Journal of the American College of Cardiology. 2016;67(16):1941-1955. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.01.072

4. Cronin M, Dengler N, Krauss ES, Segal A, Wei N, Daly M, Mota F, Caprini JA. Completion of the Updated Caprini Risk Assessment Model (2013 Version). ClinApplThrombHemost. 2019 Jan-Dec; 25:1076029619838052. https://doi.org/10.1177/1076029619838052

5. Eugene S. Krauss, Ayal Segal, Nancy Dengler, MaryAnne Cronin, Janelle Pettigrew, Barry G. Simonson. Utilization of the Caprini Score for Risk Stratification of the Arthroplasty Patient in the Prevention of Postoperative Venous Thrombosis. Seminars in Thrombosis and Hemostasis. 2022;48(04):407-412. https://doi.org/10.1055/s-0042-1742739

6. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy. Chest 2004; 126(suppl):338S-400S. https://doi.org/10.1378/chest.126.3_suppl.338S

7. Lieberman JR: The new AAOS clinical practice guidelines on venous thromboembolic prophylaxis: How to adapt them to your practice. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(12):717-721. https://doi.org/10.5435/00124635-201112000-00001

8. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e278S-e325S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2404

9. Arijit Ghosh, MBBS, MS, MRCS, Alistair J. Best, MBChB, FRCS, Simon J. Rudge, RGN, Urjit Chatterji, MBBS (Hons), FRCS. Clinical Effectiveness of Aspirin as Multimodal Thromboprophylaxis in Primary Total Hip and Knee Arthroplasty: A Review of 6078 Cases. The Journal of Arthroplasty. 2019;34:1359-1363. https://doi.org/10.1016/j.arth.2019.03.0210883-5403

10. Chelsea Matzko, Zachary P. Berliner, Gregg Husk, Bushra Mina, Barton Nisonson and Matthew S. Hepinstall. Equivalent VTE rates after total joint arthroplasty using thromboprophylaxis with aspirin versus potent anticoagulants: retrospective analysis of 4562 cases across a diverse healthcare system. Arthroplasty. 2021;3:45. https://doi.org/10.1186/s42836-021-00101-8

11. Leonard Christianto Singjie, Reynaldo Halomoan, Ifran Saleh, Endrotomo Sumargono and Erica Kholinne. Clinical effectiveness and safety of aspirin and other anticoagulants for venous thromboembolism prophylaxis after major orthopedic surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. General Orthopaedics. 2022; 7:12 792-799. https://doi.org/10.1530/EOR-22-0053

12. Ibrahim Azboy, MD, Hannah Groff, DO, Karan Goswami, MD, Mohammed Vahedian, MD, Javad Parvizi, MD FRCS. Low Dose Aspirin is Adequate for VTE Prevention Following Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review. The Journal of Arthroplasty. 2020;35:886-892. https://doi.org/10.1016/j.arth.2019.09.043

13. Yhim HY, Lee J, Lee JY, Lee JO, Bang SM. Pharmacological thromboprophylaxis and its impact on venous thromboembolism following total knee and hip arthroplasty in korea: a nationwide population-based study. PLoS One. 2017;12(5):e0178214. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0178214

14. Загородний Н.В., Бухтин К.М. Применение ривароксабана для профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов в условиях реальной клинической практики в России (по данным проспективного многоцентрового неинтервенционного исследования СОПРАНО). Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015;22(1):84-90. https://doi.org/10.17816/vto201522184-90

15. Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J, et al. Aspirin or rivaroxaban for VTE prophylaxis after hip or knee arthroplasty. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. 2018;378(8):699-707. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1712746

16. Stephen McHale, Mark Williams, Canice O'Mahony, Michael Hockings. Should we use dabigatran or aspirin thromboprophylaxis in total hip and knee arthroplasty? A natural experiment. Journal of Orthopaedics. Volume 16, Issue 6, November-December 2019;16(6):563-568. https://doi.org/10.1016/j.jor.2019.05.008

17. Aryal M.R., Pandit A., Ghimire S., Pathak R., Karmacharya P., Poudel D.R., Shamoun F.E. Thromboprophylaxis with apixaban and the risk of pulmonary embolism in patients undergoing knee replacement surgery. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. 2015;5(4):27889. https://doi.org/10.3402/jchimp.v5.27889

18. The ICM-VTE Hip & Knee Delegates. Recommendations from the ICM-VTE: Hip & Knee. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2022 March 16;104(1):180-231. https://doi.org/10.2106/JBJS.21.01529

19. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. NICE Guideline, No. 89. 2019 Aug 13. ISBN-13: 978-1-4731-2871-2

20. C.C. J0rgensen, P.B. Petersen, M. Reed, H. Kehlet. Recommendations on thromboprophylaxis in major joint arthroplasty - many guidelines, little consensus? Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2019;17:250-253. https://doi.org/10.1111/jth.14362

21. Божкова С.А., Тихилов Р.М., Андрияшкин В.В., Ахтямов И.Ф., Белов М.В., Дианов С.В., Касимова А.Р., Каплунов О.А., Копенкин С.С., Маланин Д.А., Муштин Н.Е., Цед А.Н. Профилактика, диагностика и лечение тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: методические рекомендации. Травматология и ортопедия России. 2022;28(3):136-166. https://doi.org/10.17816/2311-2905-1993

22. Российские клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Травматология и ортопедия России. 2012; Приложение 1(63). ISSN 0869-8106

23. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Флебология. 2015;9(4):2-52. [Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of vtec. Phlebology. 2015;9(4):2-52 (In Russ.)].

24. Palmer AJ, Koppenhagen K, Kirchhof B, Weber U & Bergemann R. Efficacy and safety of low molecular weight heparin, unfractionated heparin and warfarin for thrombo-embolism prophylaxis in orthopaedic surgery: a meta-analysis of randomised clinical trials. Haemostasis. 1997;27:75-84. https://doi.org/10.1159/000217437

25. Howard AW & Aaron SD. Low molecular weight heparin decreases proximal and distal deep venous thrombosis following total knee arthroplasty. A meta-analysis of randomized trials. Thromb Haemost. 1998;79:902-906. PMID: 9609217

26. Mismetti P, Laporte S, Zufferey P et al. Prevention of venous thromboembolism in orthopedic surgery with vitamin K antagonists: a meta-analysis. Journal of thrombosis and haemostasis 2004; 2:1058-1070. https://doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00757.x.2

27. Westrich GH, Haas SB, Mosca P & Peterson M. Meta-analysis of thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty. Journal Bone Joint Surg [Br]. 2000;82-B:795-800. https://doi.org/10.1302/0301-620x.82b6.9869

28. Brookenthal KR, Freedman KB, Lotke PA, Fitzgerald RH & Lonner JH. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis in total knee arthroplasty. Journal Arthroplasty. 2001;16:293-300. https://doi.org/10.1054/arth.2001.21499

29. CRISTAL Study Group. Effect of Aspirin vs Enoxaparin on Symptomatic Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Hip or Knee ArthroplastyThe CRISTAL Randomized Trial. JAMA. 2022;328(8):719-727. https://doi.org/10.1001/jama.2022.13416

30. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ et al.; RECORD1 Study Group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. New England Journal Medicine. 2008;358:2765-2775. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0800374

31. Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE et al.; RECORD2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:31-39. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60880-6

32. Lassen MR, Ageno W, Borris LC et al.; RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. New England Journal Medicine. 2008;358:2776- 2786. https://doi.org/10.1056/nejmoa076016

33. Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL et al.; RECORD4 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet. 2009;373:1673- 1680. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60734-0

34. Eriksson BI, Dahl OE, Buller HR et al.; BISTRO II Study Group. A new oral direct thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, compared with enoxaparin for prevention of thromboembolic events following total hip or knee replacement: the BISTRO II randomized trial. J Thromb Haemost 2005;3:103-111. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2004.01100.x

35. Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N et al.; RE-MODEL Study Group. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost. 2007;5:2178-2185. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2007.02748.x

36. Palmer AJ, Koppenhagen K, Kirchhof B, Weber U & Bergemann R. Efficacy and safety of low molecular weight heparin, unfractionated heparin and warfarin for thrombo-embolism prophylaxis in orthopaedic surgery: a meta-analysis of randomised clinical trials. Haemostasis. 1997;27:75-84. https://doi.org/10.1159/000217437

37. Levine RL, McCollum D & Hursting MJ. How frequently is venous thromboembolism in heparin-treated patients associated with heparininduced thrombocytopenia? Chest. 2006;130:681-687. https://doi.org/10.1378/chest.130.3.681

38. Rath NK, Goodson MW, White SP, Forster MC. The use of rivaroxaban for chemical thromboprophylaxis following total knee replacement. Knee. 2013;20(6):397-400. https://doi.org/10.1016/j.knee.2013.01.006

39. Beyer-Westendorf J, Lutzner J, Donath L, Tittl L, Knoth H, Radke OC, Kuhlisch E, Stange T, Hartmann A, Gunther KP, Weiss N, Werth S. Efficacy and safety of thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin or rivaroxaban in hip and knee replacement surgery: findings from the ORTHO-TEP registry. Thromb Haemost. 2013;109(1):154-163. https://doi.org/10.1160/TH12-07-0510

40. Noam Shohat, Leanne Ludwick, Graham S. Goh, Sydney Streicher, Emanuele Chisari, Javad Parvizi. Aspirin Thromboprophylaxis Is Associated With Less Major Bleeding Events Following Total Joint Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2022; 37:379-384. https://doi.org/10.1016/j.arth.2021.10.001

41. Sachs RA, Smith JH, Kuney M, Paxton L. Does anticoagulation do more harm than good? A comparison of patients treated without prophylaxis and patients treated with low-dose warfarin after total knee arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2003;18(4):389-395. https://doi.org/10.1016/S0883-5403(03)00071-8

42. Bayley E, Brown S, Bhamber NS, Howard PW. Fatal pulmonary embolism following elective total hip arthroplasty: a 12-year study. Bone Joint J. 2016; 98-B(5):585-588. https://doi.org/10.1302/0301-620X.98B5.34996

43. Goel R, Fleischman AN, Tan T, et al. Venous thromboembolic prophylaxis after simultaneous bilateral total knee arthroplasty: aspirin versus warfarin. Bone Joint J. 2018;100-B(1 Supple A):68-75. https://doi.org/10.1302/0301-620X.100B1.BJJ-2017-0587

44. Joshua S. Bingham, Christophe G. Salib, Kyle Labban, Zachary Morrison, Mark J. Spangehl. A dedicated anticoagulation clinic does not improve postoperative management of warfarin after total joint arthroplasty. Arthroplasty Today. 2018;4(3):340-342. https://doi.org/10.1016/j.artd.2018.04.004

45. Lum ZC, Natsuhara KM, Shelton TJ, Giordani M, Pereira GC, Meehan JP. Mortality During Total Knee Periprosthetic Joint Infection. The Journal Arthroplasty. 2018; 33:3783-3788. https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.08.021

46. Anil U, Kirschner N, Teo GM, Lygrisse KA, Sicat CS, Schwarzkopf R, Aggarwal VK, Long WJ. Aspirin thromboprophylaxis following primary total knee arthroplasty is associated with a lower rate of early prosthetic joint infection compared with other agents. The Journal of Arthroplasty. 2023 Feb 23;S0883-5403(23)00156-0. https://doi.org/10.1016/j.arth.2023.02.041