Клинический случай проведения транскатетерной имплантации аортального клапана пациенту с критическим аортальным стенозом, фибрилляцией предсердий, эндоваскулярной окклюзией ушка левого предсердия и синдромом Маллори-Вейсса

В данной статье представлен клинический случай пациента 81 года, поступившего в ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ для проведения транскатетерной имплантации аортального клапана в связи с критическим аортальным стенозом (АС), провоцирующего такие симптомы, как одышка при небольшой физической нагрузке, головокружение и синкопальные состояния. Также в анамнезе у данного пациента пароксизмы фибрилляции предсердий. Особенностью клинической картины АС является длительный бессимптомный период, продолжительность которого существенно различается. После возникновения первых клинических проявлений заболевания резко возрастает риск внезапной смерти, а средняя продолжительность жизни составляет 2-3 года. Развитие фибрилляции предсердий приводит к серьезному клиническому ухудшению за счет исчезновения вклада систолы предсердий в наполнение левого желудочка(ЛЖ). Концентрическая гипертрофия ЛЖ, являющаяся на начальном этапе важным адаптационным механизмом, компенсирующим высокое внутриполостное давление, в дальнейшем приводит к относительному снижению коронарного кровотока и ограничению коронарного вазодилатационного резерва. В ходе подготовки к хирургическому лечению стеноза пациенту выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии. Учитывая проведение чрескожного коронарного вмешательства и наличие нарушения ритма пациенту была назначена тройная антитромбоцитарная терапия, включающая клопидогрел, ацетилсалициловую кислоту и апиксабан. На фоне терапии данными препаратами у пациента развилось желудочно-кишечное кровотечение (синдром Маллори-Вейсса), что потребовало установку окклюдера в ушко левого предсердия, как альтернативы антикоагулянтной терапии при высоких рисках возникновения нежелательных побочных реакций.

1. Kanwar A, Thaden J.J., Nkomo V.T. Management of Patients With Aortic Valve Stenosis. Mayo Clin Proc. 2018 Apr;93(4):488-508. PMID: 29622096. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.01.020

2. Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Акчурин Р.С. Транскатетерная имплантация аортального клапана. Состояние проблемы, перспективы в России. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015;11(1):53–9.https:// doi.org/10.20996/1819-6446-2015-11-1-53-59

3. Смирнова Е.А., Терехина А.И., Филоненко С.П., Муранчик Е.Н. Кальцинированный клапанный аортальный стеноз: возможности и осложнения хирургического лечения. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2021;29(1):147-160. https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2021291147-160

4. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e72-e227. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923

5. Гучаев Р.В., Певзнер Д.В., Меркулов Е.В. и др. Клинический случай возобновления антикоагулянтной терапии после имплантации окклюдера ушка левого предсердия Amplatzer cardiac plug. Атеротромбоз. 2019;1:82-91. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-1-82-91

6. Баялиева А.Ж., Зефиров Р.А., Янкович Ю.Н. Особенности ведения пациентов с желудочно- кишечными кровотечениями в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Казанский мед. ж. 2019; 100(6): 930–934. https://doi.org/10.17816/KMJ2019-930

7. Rawla P, Devasahayam J. Mallory Weiss Syndrome. 2021 Dec 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 30855778.

8. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan S.V., et al., ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease: The Task Force for the management of adult congenital heart disease of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Adult Congenital Heart Disease (ISACHD). European Heart Journal. 2021;42(6):563-645. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4702

9. Holmes D.R., Reddy V.Y., Turi Z.G., et al. PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374(9689):534-542. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61343-X

10. Holmes D.R. Jr., Kar S., Price M.J., et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64(1): 1-12. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.029

11. Комлев А.Е., Саидова М.А., Имаев Т.Э. и др. Гемодинамические варианты тяжелого аортального стеноза. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2020;16(5):822-830. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2020-10-06