КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ И ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРОМБОЦИТАРНО-ПЛАЗМЕННОГО И СОСУДИСТОГО ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ

Цель исследования: оценить клинические исходы и особенности состояния системы тромбоцитарно-плазменного и сосудистого гемостаза у пациентов с нестабильной стенокардией (НС) и коронарным шунтированием (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) и на работающем сердце (РС) для коррекции антитромботической терапии и уменьшения числа послеоперационных сердечно-сосудистых событий.
Материал и методы. В исследование включено 146 пациентов с нестабильной стенокардией с хирургической стратегией лечения. КГ составили 106 пациентов с коронарным шунтированием при стандартном подходе к медикаментозному сопровождению. ОГ составили 40 пациентов с коронарным шунтированием и персонифицированном подходом к антитромботической терапии.
Результаты. При КШ на РС у пациентов с НС увеличение агрегации тромбоцитов и активация тромбоцитарного гемостаза происходит на 2-сутки послеоперационного периода, при КШ с ИК на 7-10 сутки. Активация плазменного гемостаза имеет лабораторные проявления на 5-7 день послеоперационного периода, причем наиболее выражена при КШ с ИК, в сравнении с КШ на РС. Через 1 месяц контроля у 38,7% пациентов с НС и КШ зарегистрирована высокая остаточная реактивность тромбоцитов на фоне стандартного антиагрегантного лечения, и у 23,6% сохранялась активация плазменного гемостаза, что проявлялось в превышении нормального уровня Д-димеров, а также увеличением пиковой концентрации тромбина и эндогенного потенциала тромбина. Пациенты с НС и КШ, которым выполнялась коррекция антитромботической терапии отличались от пациентов со стандартным подходом к лечению достоверно меньшим числом повторных кардиоваскулярных событий за 2 года наблюдения (5% против 22,6%).

1. Гелис Л.Г., Медведева Е.А., Лазарева И.В. и соавт. Влияние нарушений клеточно-плазменного гемостаза и уровня биомаркеров на клинические исходы у пациентов с нестабильной стенокардией. Евразийский кардиологический журнал. 2016; 4:26–33.

2. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018. Российский кардиологический журнал. 2019;24(8):151–226 DOI:10.15829/1560-4071-2019-8-151-226.

3. Гелис Л.Г., Островский Ю.П., Медведева Е.А. и соавт. Клиническая оценка инвазивных технологий лечения пациентов с постинфарктной стенокардией. Евразийский кардиологический журнал. 2014;2:49–57.

4. Ардашев В.Н., Михеев А.А. Ляпкова Н.Б. Постинфарктная стенокардия у больных пожилого возраста: результаты хирургического и медикаментозного лечения. Кардиология. 2002;42(11):21–24.

5. Островский Ю.П., Рубахов К.О., Севрукевич В.И. и соавт. Шунтирование коронарных артерий без использования искусственного кровообращения. Кардиология. 2004;44(8):51–54.

6. Руденко А.В. и соавт. Результаты коронарного шунтирования, выполненного по неотложным показаниям. // Экстренная кардиохирургия. Совместный национальный конгресс ассоциации сердечнососудистых хирургов Украины и РФ: сб. материалов. Киев, 2005. С. 165–171.

7. Башлакова Т. Ю. Роль искусственного кровообращения во время операций на сердце / Текст: непосредственный // Молодой ученый. 2016;1:74–76. URL: https://moluch.ru/archive/105/24984.

8. Deppe A.C., Arbash W., Kuhn E.W. et al. Current evidence of coronary artery bypass grafting off-pump versus on-pump: a systematic review with meta-analysis of over 16,900 patients investigated in randomized controlled trials. Eur. J. Cardiothoraс. Surg. 2016;49(4), 1031–1041. DOI: 10.1093/ejcts/ezv268.

9. Clevelend J.C., Shroyer A.L., Chen A.Y. et al. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann. Thorac. Surg. 2001;72(4):1282–1288. DOI: 10.1016/s0003-4975(01)03006-5.

10. Hart J.C., Spooner T.H., Pym J. et al. A review of 1,582 consecutive Octopus off-pump coronary bypass patients. Ann. Thorac. Surg. 2000;70(3):1017–1020. DOI: 10.1016/s0003-4975(00)01799-9.

11. Lee P.Y., Chen W.H., Ng W. et al. Low-dose aspirin increases aspirin resistance in patients with coronary artery disease. Am. J. Med. 2005;118(7):723–727. DOI: 10.1016/j.amjmed.2005.03.041.

12. Trenk D., Stone G.W., Gawaz M. et al. A randomised trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drugeluting stents: results of the TRIGGER-PCI (Testing Platelet Reactivity In Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy With Prasugrel) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 59(24):2159–2164. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.02.026.

13. Bonello L., Tantry U. S., Marcucci R. et al. Working Group on High On-Treatment Platelet Reactivity. Consensus and future directions on the definition of high on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56(12):919–933. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.04.047.

14. Айнетдинова Д.Х., Удовиченко А.Е., Сулимов В.А. Резистентность к антитромбоцитарным препаратам у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008;4(2):23–29.

15. Долгов В.В., Спирин П.В. Определение D-димеров. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.: Триада, 2005. С. 142–143.

16. Palareti G., Cosmi B., Legnani C. et al. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N. Engl. J. Med. 2006;355(17):1780–1789. DOI: 10.1056/NEJMoa054444.

17. Медведева Е.А., Гелис Л.Г., Полонецкий О.Л. и соавт. Клиническая и диагностическая значимость уровня биомаркеров атеротромбоза и нестабильности гемостаза у пациентов с нестабильной стенокардией. Кардиология в Беларуси. 2020;12(2):178–195. DOI: 10.34883/PI.2020.12.2.004.

18. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N. Engl. J. Med. 2012; 366(1):9–19. DOI: 10.1056/NEJMoa1112277.