COVID-19 – пандемия XXI века – является в то же время наиболее частой причиной сердечно-сосудистых осложнений на современном этапе. Появляется всё больше доказательств, что некоторые пациенты испытывают длительные симптомы, часто затрагивающие несколько органов и систем, после начального периода острой инфекции COVID-19. В исследовании Puntmann V. et all. [1] у 100 больных через 2 месяца (в среднем 71 день) после выздоровления от COVID-19 магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила поражение сердца у 78 пациентов (78%) и продолжающееся воспаление миокарда у 60 пациентов (60%). В другом исследовании Kotecha T. et all [2] среди 148 тяжёлых больных с повышенным уровнем тропонинов и высокочувствительного С-реактивного белка, выписанных после COVID-19, поражение миокарда по данным МРТ было обнаружено у 54% (80/148). Thornton G. et all [3] определили, что среди 90 пациентов после тяжелой, потребовавшей госпитализации инфекции COVID-19, через 2 месяца после выписки 32 (36%) имели индуцированные аденозином регионарные дефекты перфузии, свидетельствующие об ишемии миокарда, 26 из 32 имели хотя бы один сегмент без предшествующего инфаркта. Согласно рекомендациям NICE в Великобритании и в США, это получило название «Долгий COVID» [4]. Вирус COVID-19 может быть выделен у пациентов в течение 3 недель после развития острых симптомов, но в последующем могут сохраняться стойкие симптомы, не связанные с его присутствием [5][6][7].

Целью исследования было сравнить влияние монотерапии аторвастатином и комбинированного применения аторвастатина с курцетином (смесь биофлавоноидов куркумина и кверцетина) на липидный спектр и биомаркеры воспаления у пациентов с нестабильной стенокардией, перенёсших COVID-19 («Долгий COVID»).

В исследование были включены 186 больных с диагнозом ИБС. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия (класс IIB по классификации E. Braunwald et al., 1989) в возрасте 35-70 лет, в том числе 77 пациентов, перенёсших COVID-19 в течение 4-8 недель до включения в исследование (1 группа), и 109 пациентов, у которых заболевание не имело связи с перенесённой инфекцией (2 группа).

Диагноз COVID-19 устанавливался в случае одного или нескольких подтверждений: 1) положительный тест ПЦР, 2) МСКТ лёгких, 3) выписка из стационара. Верификация диагноза нестабильной стенокардии проводилась на основании жалоб, анамнеза, динамики на ЭКГ (преходящая ST-депрессия более 1 мм, отсутствие элевации ST), отсутствия повышения АЛТ, АСТ, КФК, в сомнительных случаях – определения тропонина I. Для оценки тяжести течения заболевания также использовались данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), тредмил-теста (после стабилизации состояния).

Базисная терапия включала: двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин и клопидогрель), при непереносимости аспирина – только клопидогрель, при непереносимости клопидогреля – только аспирин; бета-блокаторы (бисопролол, 80%) в индивидуально подобранных дозах; ингибиторы АПФ (70%); длительно действующие нитраты (60%).

В группе больных, перенёсших COVID-19 (n = 77), аторвастатин назначали в стартовой дозе 20 мг/сут, так как «Долгий COVID» приводит к ослаблению антитоксической функции печени вследствие системного воспаления, гипоксии, коагулопатии и побочных эффектов лекарств [8-11], также нередко наблюдаются ослабление скелетной мускулатуры и саркопения [12-14]. При отсутствии симптомов непереносимости (SAMS, гастроинтестинальные расстройства) дозу аторвастатина увеличивали до 40 мг/сут.

В Узбекистане в 2014 году официально зарегистрирован и рекомендован для лечения дислипидемии комбинированный липидмодифицирующий препарат курцетин [смесь флавоноида кверцетина из софоры японской (0,05 г) и куркуминоидов из корневищ куркумы длинной (0,25 г) производства «Navkar group», Узбекистан].

Терапевтическая доза курцетина на старте составила 300 мг 2 раза в сутки, при отсутствии симптомов непереносимости (гастроинтестинальные расстройства) через 1 месяц дозу увеличивали до 2 капсул 2 раза в день. В 2 случаях (гастроинтестинальные расстройства, возможно связанные с перенесенным Covid-19) стартовую дозу курцетина уменьшили до 300 мг 1 раз в сутки в начале лечения и в 10 случаях с 600 мг 2 раза в сутки до 300 мг 2 раза в сутки после 1 месяца лечения.

Оценка липидного спектра крови. Концентрацию общего холестерина (общий ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли на биохимическом автоматическом анализаторе Cobas c 311 Roche-Hitachi (Германия) с помощью тест-систем Roche-Hitachi энзиматическим колорометрическим методом. Содержание холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) определяли путем расчета по формуле Фридвальда.

Концентрация высокочувствительного С-реактивного белка (вчС-РБ) определялась высокочувствительным методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением на биохимическом автоматическом анализаторе Cobas c 311 Roche-Hitachi (Германия).

Содержание аполипопротеинов А-1, В определяли на биохимическом автоанализаторе «Daytоna» (RANDOX, Великобритания) с помощью метода иммунотурбидиметрии с использованием моноспецифических антител к человеческому апо-В и апо-А.

Определение концентрации Лп (а) (мг/дл) в сыворотке крови проводили иммунотурбидиметричеcким методом с латексным усилением на биохимическом автоматическом анализаторе «Daytоna» (RANDOX, Великобритания) с использованием латексных частиц, покрытых антителами к Лп (а) человека. Агглютинация происходит из-за реакции антиген-антител Lp (а) в образце и анти-Lp (а), абсорбированным частицами латекса. Эта агглютинация определяется как изменение поглощения (или «оптической плотности») при 700 нм, пропорциональное концентрации Lp (а) в образце.

Содержание интерлейкина-6 (IL-6) определяли в сыворотке крови на иммунохимическом электрохемилюминесцентном анализаторе Cobas с311 (Roche, Германия) закрытого типа с помощью тест-систем фирмы Roche.

Метод основан на принципе «сэндвича». Общая продолжительность анализа 18 минут:

Для контроля качества был использован контроль PreciControl Multimarker.

Анализатор автоматически рассчитывал концентрацию анализируемого маркера в каждой пробе в пг/мл.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программы Statistica 10.0. Полученные данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (m ± SD) при нормальном распределении признаков или медианы с нижним и верхним квартилем (Ме [LQ-UQ]) при непараметрическом распределении. Анализ вида распределения проводился с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента для межгруппового анализа. Если распределение исследуемых переменных отличалось от нормального, использовались тесты непараметрического анализа: критерий знаковых рангов Уилкоксона для сравнения двух зависимых выборок, согласованных выборок или повторных измерений; U-критерий Манна-Уитни для двух независимых групп и критерий Краскела-Уоллиса ANOVA для нескольких независимых групп. Чтобы найти различия между качественными статистическими показателями, использовался метод χ2 вместе с точным критерием Фишера для небольших выборок.

Протокол исследования одобрен комитетом по этике, учёным советом Республиканского специализированного центра кардиологии, Узбекистан.

На 1 этапе лечения 186 больных с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения были рандомизированы в группы с дестабилизацией, вызванной (I группа) и не вызванной Covid-19 (II группа). Изучаемые группы достоверно не отличались по возрасту, полу, индексу массы тела, наличию гипертонической болезни, сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе (табл. 1). В I группе пациентов, переболевших Covid-19, 21 (27,3%) пациент в анамнезе перенёс чрескожное коронарное вмешательство и 4 (5,2%) – аортокоронарное шунтирование, а во II группе – 14 (12,8%) и 7 (6,4%), соответственно.

Больные в изучаемых группах достоверно не различались при сравнении исходных показателей уровня липидов крови: общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП и коэффициента атерогенности (КА), аполипопротеина АI, аполипопротеина B, соотношению АпоВ/АпоА-I и липопротеина (а). Однако в I группе больных ИБС, переболевших Covid-19, уровень биомаркёров воспаления – высокочувствительного С-реактивного белка 5,4 (2,06-7,4) г/л и IL-6 8,6 (5,4-10,3) пг/мл – был достоверно выше (Р < 0,05), чем во II группе – 3,8 (1,2-4,0) г/л и 6,9 (2,2-10,2) пг/мл, соответственно, что подтверждает вклад остаточного постковидного воспаления в течение заболевания у перенесших Covid-19 больных (табл. 1).

Примечание: результаты представлены в виде M ± SD, ^ – медиана (межквартильный интервал) и категориальных переменных в виде абсолютных значений и процента. * Р < 0,05, ^^ Р < 0,01 – достоверность различия между I и II группами

Note: results are presented as M ± SD, ^ – median (interquartile interval) and categorical variables as absolute values and percentages. * Р < 0,05, ^^ Р < 0,01 – significance of differences between groups I and II

Сравнение гиполипидемического и противовоспалительного эффекта аторвастатина (n = 43) и комбинированного применения аторвастатина с курцетином (n = 34) было выполнено у 77 больных нестабильной стенокардией, перенесших Covid-19. Больные, рандомизированные в подгруппы, не отличались по возрасту, полу, наличию гипертонической болезни, сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе (табл. 2). В подгруппе монотерапии аторвастатином 14 (32,5%) больных в анамнезе перенесли чрескожное коронарное вмешательство и 1 (2,3%) – аортокоронарное шунтирование, а в подгруппе комбинированной терапии – 7 (20,6%) и 3 (8,8%), соответственно (табл. 3).

У больных ИБС, перенёсших Covid-19, аторвастатин в виде монотерапии (n = 43) и комбинированного лечения с курцетином (n = 34) одинаково снижал уровень общего ХС, ХС ЛПНП и КА, однако комбинированное лечение обладало более выраженным гиполипидемическим эффектом в отношении снижения АпоВ и соотношения АпоВ/АпоА-I (табл. 3). Исходный уровень высокочувствительного С-реактивного белка и IL-6 у 77 больных ИБС, перенёсших Covid-19, как ранее отмечалось, был выше, чем у пациентов без COVID-19. Исходный уровень вчСРБ и IL-6 не отличался в I и II подгруппе больных, перенёсших Covid-19. При этом монотерапия аторвастатином не оказала достоверного эффекта на биомаркеры остаточного воспаления при двухмесячном лечении, тогда как в подгруппе комбинированного лечения аторвастатином и курцетином достигнутый уровень вчСРБ и IL-6 через 2 месяца оказался на 49,0% (Р < 0,05) и на 40,0% (Р < 0,05), соответственно, ниже, чем в I подгруппе.

Таблица 3. Динамика уровня липидов крови, глюкозы, биомаркеров липидного обмена и воспаления в исследуемых группах (М ± SD)

Table 3. Dynamics of blood lipids, glucose, biomarkers of lipid metabolism and inflammation in the study groups (M ± SD)

Примечание: результаты представлены в виде M ± SD, ^ – медиана (межквартильный интервал) и категориальных переменных в виде абсолютных значений и процента. ^ Р < 0,05, ^^ Р < 0,01 – достоверность различия между группами после лечения; * Р < 0,05, ** Р < 0,01, ***Р < 0,001 – достоверность различия относительно исходного значения.

Note: results are presented as M ± SD, ^ is the median (interquartile interval) and categorical variables as absolute values and percentages. ^ Р < 0,05, ^^ Р < 0,01 – significance of differences between groups after treatment; * Р < 0,05, ** Р < 0,01, ***Р < 0,001 – the significance of the difference relative to the original value.

В обеих сравниваемых подгруппах 2-месячное лечение было безопасным в отношении уровня АЛТ, АСТ, уровня общего билирубина, общей креатинфосфокиназы (табл. 4).

Вирусная инфекция COVID-19 напрямую может привести к нестабильности бляшки и инфаркту миокарда I типа вследствие повреждения эндотелия и обструкции коронарной артерии, но может спровоцировать и инфаркт миокарда II типа за счет ишемии вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде по мере ухудшения состояния пациентов. Ухудшение коронарного кровотока может быть вызвано также нарушением микроциркуляторного кровообращения вследствие системного васкулита, микроэмболизации при ОКС или по причине диссеминированного нарушения кровотока вследствие гиперкоагуляции [15].

«Долгий» COVID включает в себя продолжающиеся признаки и симптомы COVID-19 в течение 4–12 недель после острой инфекции и/или персистенции или развития признаков и симптомов в течение 12 недель после начала инфекции COVID-19 [16]. У пациентов с наибольшей вирусной нагрузкой (>1000 копий) также была повышена экспрессия цитокинов [17]. Это повышение экспрессии коррелировало с тяжестью сердечно-сосудиcтых осложнений, в связи с чем цитокины также были предложены в качестве маркера механизма повреждения сердца и сосудов, приводящего вследствие эндотелиальной дисфункции к нестабильности бляшки, инфаркту и повреждению миокарда [18].

У пациентов с COVID-19 среднесрочные и долгосрочные сердечно-сосудистые последствия могут быть вызваны усилением передачи сигналов IL-6. Экспериментальные данные подтверждают атерогенную роль IL-6, а также его влияние на сердечный фиброз и недостаточность [19]. Цитокин IL-6 увеличивает экспрессию молекул адгезии в эндотелиальных клетках человека in vitro [20], в то же время стимуляция макрофагов человека окисленными ЛПН приводит к повышенному высвобождению IL-6 [21].

Проводятся исследования эффекта и безопасности использования при COVID-19 препарата колхицина на основе алкалоида безвременника осеннего, широко используемого в лечении подагры [22][23], однако есть сообщения о побочных эффектах, в основном связанных с желудочно-кишечными нарушениями у 25% больных [24].

Альтернативой является исследование эффективности природных антивоспалительных и антивирусных препаратов: берберин [25][26], кверцетин [27][28], куркумин [29][30] и другие [31], которые в большинстве случаев изучаются и используются для лечения острой вирусной инфекции. В экспериментальных исследованиях in vitro показано увеличение противовоспалительного эффекта комбинации куркумина и кверцетина у крыс [32], а также их синергизм в усилении не только противовоспалительной, но и антимикробной активности [33].

Результаты проведенного исследования подтвердили синергизм действия куркумина и кверцетина в отношении избыточного резидуального воспаления, вызванного инфекцией COVID-19 у больных ИБС.

У больных с нестабильной стенокардией после COVID-19 комбинированное лечение аторвастатином и курцетином достоверно снижало концентрацию биомаркеров воспаления в отличие от монотерапии аторвастатином.