Актуальность

Крупные эпидемиологические исследования прошлого века продемонстрировали, что такие тяжелые заболевания, как сахарный диабет (СД), артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения мозгового кровообращения и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются последствием избыточного веса [1][2][3][4]. В исследовании Dudina A. и соавт. (2011 г.), по данным анализа 12 когортных европейских трайлов было показано, что повышение ИМТ на каждые пять единиц коррелировало с ростом сердечно-сосудистой смертности у мужчин – на 34% и у женщин – на 29% [5]. Однако по данным Degoulet P. (1982 г.) у больных, находящихся на гемодиализе, было показано, что ожирение не ухудшает прогноз выживаемости [6]. Эти данные имели подтверждение в американском исследовании Kalantar-Zadeh (1999 г.), который установил, что на каждую единицу повышения ИМТ более 27,5 кг/м2 риск смертности снижался на 6%, а при снижении ИМТ менее 20 кг/м2 – риск смертности возрастал в 1,6 раза, и который в 2003 г. предложил термин «парадокс ожирения» [7]. В 2007 г. Hassani и соавт. показали, что у полных пациентов с ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательтво (ЧКВ), процент рестенозов и летальность от сердечно-сосудистых причин ниже, по сравнению с больными с нормальной массой тела [8]. В 2012 г. шведские ученые опуликовали результаты крупного исследования с участием 38 000 пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), в котором было показано, что смертность достоверно снижалась от группы с дефицитом веса (12,4%) к группе с избыточным весом и ожирением с ИМТ до 35 кг/м2, а при ИМТ свыше 35 кг/м2 смертность начинала возрастать [9]. Ученые объяснили полученные результаты как кардиопротективный эффект жировой ткани [1]. Исходя из вышеизложенного нами было проведено пилотное исследование, целью которого явился сравнительный анализ клинико-лабораторных и ангиографических показателей у больных ИБС в зависимости от уровня ИМТ.

Материал и методы

В исследование был включен 71 больной ИБС. Всем пациентам были проведены общеклинические и лабораторные исследования, а также коронароангиография (КАГ).

Всем пациентам при госпитализации в стационар вычислялся индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), проводился тщательный сбор анамнестических данных (с акцентом на перенесенных инфарктах (ПИМ), инсультах и Covid-19) и расспрос по принимаемым до настоящей госпитализации лекарственным препаратам (ЛП). Оценка сопутствующих патологий (коморбидности) учитывала наличие артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), заболеваний гастродуоденальной зоны (ГДЗ), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронической болезни почек (ХБП), анемии и др. Суммарный индекс коморбидности (∑) высчитывался нами, как сумма всех имеющихся у больного сопутствующих патологий.

Снятие и расшифровку ЭКГ проводили в 12 стандартных отведениях. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии в М- и В-режимах. В М-режиме измерения проводились через парастернальный доступ по оси левого желудочка (ЛЖ) в соответствии с рекомендациями Penn Convention Method. Изучали следующие параметры внутрисердечной гемодинамики: конечный диастолический и систолический размеры (КДР и КСР), конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ (КДО и КСО), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в диастолу, а также фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, вычисляли показатель относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС) и массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ).

Ангиографические фильмы анализировались с помощью соответствующего программного обеспечения при участии хотя бы двух исследователей. Коронароангиография (КАГ) проводилась полипозиционно, в 6 стандартных проекциях для левой коронарной артерии (ЛКА) и 3 проекциях для правой (ПКА). В зависимости от локализации поражений и анатомических особенностей коронарных артерий (КА) КАГ могла дополняться и другими модифицированными проекциями. Данные КАГ анализировали путем определения типа кровоснабжения миокарда и локализации поражений КА по сегментам. Тип кровоснабжения миокарда определялся по источнику кровоснабжения нижнебоковой стенки ЛЖ. Стенозы до 50% по диаметру (менее 70% по площади) расценивались как пограничные, а более 50% – как выраженные (более 70% по площади). По данным КАГ оценивали показатели: одно – и многососудистые поражения; среднее количество сосудистых поражений; общее количество стенозированных сегментов (СС); среднее количество СС на 1 больного; общее количество стентов; среднее количество стентов на 1 больного; среднюю длину атеросклеротического поражения (L, мм) и средний диаметр пораженной артерии (d, мм). В исследовании также использовался метод обработки данных SYNTAX-Score, который проводился с использованием on-line калькулятора на сайте http://www.syntaxscore.com.

Статистический анализ полученных результатов

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере Pentium-IV с использованием пакета программ «STATISTICA 6». Вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратичное (стандартное) отклонение (SD). Для сравнения арифметических средних двух групп (контрольной и экспериментальной) использовался t – тест Стьюдента. Для оценки наличия связей между показателями проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона.

Для анализа достоверности различий между качественными признаками использовался критерий χ2. Все значения представлены в виде М ± SD. Достоверными считались различия при p < 0,05.

Общеклиническая характеристика обследованных больных

Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1, из которой видно, что количество мужчин было больше, чем количество женщин: 62,0% и 38,0%, соответственно. Средний возраст обследуемых составил 61,2 ± 9,0 (от 43 до 79) лет, при этом средний возраст мужчин – 61,0 ± 9,9 и женщин – 61,4 ± 7,4. Возрастные категории были представлены в следующем порядке: 40-49 лет – 12 (16,9%); 50-59 лет – 15 (21,1%); 60-69 лет – 29 (40,8%) человек и категорию 70+ составили 15 (21,1%) пациентов. Референсные значения ИМТ в целом по группе составили 31,2 ± 5,6 кг/м2 (табл. 1).

Примечание/ Note: ИМТ – индекс массы тела (BMI – body mass index); ЧД – частота дыхания (RR – respiratory rate); САД и ДАД – систолическое и диастолическое артериальное давление (SBP and DBP – systolic and diastolic blood pressure); ЧСС – частота сердечных сокращений (HR – heart rate)

Нозологическая структура обследованных включала в себя: стабильная стенокардия – 61 больной, при этом стенокардия ФК-2 – у 29,6% и стенокардия ФК-3 – у 56,4% пациентов. У остальных 10 больных отмечалась острая форма ИБС в виде нестабильной стенокардии (2,8% случаев) и острого инфаркта миокарда с/без ST-элевации (NSTEMI – 5,6% и STEMI – 5,6% случаев). 91,5% обследованных характеризовались наличием АГ различной степени выраженности, а именно: АГ 1 ст. имела место у 7,0%; АГ 2 ст. – у 45,1% и АГ 3 ст. – у 39,4% больных. Средняя степень АГ в целом по группе составила 2,4 ± 0,6. Средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, а также частоты дыхания (ЧД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) представлены в таблице 1.

Наличие СД имело место у 31,0% обследованных. Из анамнестических данных было выявлено, что ранее перенесенный инфаркт миокарда (ПИМ) имел место у 22,5% пациентов; указание на перенесенный инсульт отмечали 2,8% больных; перенесенный Covid-19 – 35,2% больных.

В зависимости от уровня ИМТ были выделены 2 группы больных: 1 гр. (контрольная) – 36 больных с ИМТ < 30 кг/м2 и 2 гр. (сравнения) – 35 больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2.

Полученные результаты

Сравнительный анализ общеклинических данных представлен в таблице 2, из которой видно, что во 2 группе превалировали женщины, составив 54,3%. Средний возраст больных 2 группы оказался моложе на 4,5 года (р < 0,05). При оценке возрастных декад сравниваемых групп было выявлено, что во 2 группе количество лиц в возрасте до 50 лет оказалось в 5 раз больше (ОР = 0,194; ДИ = 0,046-0,825; р < 0,05), чем в 1 группе (табл. 2).

Рисунок 1. График корреляционной зависимости между значениями ИМТ и возрастом пациентов (p = 0,152; r = −0,172; t = −1,446)Picture 1. Graph of the correlation between BMI values and the age of patients (p = 0,152; r = −0,172; t = −1,446)

Примечание/ Note: По оси Х представлены значения ИМТ в кг/м2, по оси Y – возраст пациентов в годах (X-axis shows BMI values in kg/m2, along the Y axis – the age of patients in years).

Т.е., уровень ИМТ ≥ 30 кг/м2 ассоциировался с молодым возрастом. Это имело подтверждение и при проведении корреляционного анализа, который выявил обратную зависимость между значениями ИМТ и возрастом пациентов, однако выявленная тенденция не достигала уровня достоверности (рис. 1).

По ЧД группы не разнились между собой. По значениям артериального давления пациенты 2 группы характеризовались бóльшими показателями, чем пациенты 1 группы (табл. 2), однако различия не достигали уровня достоверности. Тем не менее, средняя ЧСС оказалась гораздо выше (на 5,4 уд/мин) у больных 2 группы (p < 0,05).

Примечание/Note: ИМТ – индекс массы тела (BMI – body mass index); ЧД – частота дыхания (BH – respiratory rate); САД и ДАД – систолическое и диастолическое артериальное давление (SBP and DBP – systolic and diastolic blood pressure); ЧСС – частота сердечных сокращений (HR – heart rate); р – достоверность различий между группами (reliability of differences between groups); ♯ – тенденция к достоверности (trend towards reliability)

Нозологическая структура обследованных пациентов представлена на рисунке 1, на котором наглядно видно, что у пациентов 2 группы превалировали диагнозы стабильной стенокардии ФК-2 (31,4% vs 27,8%; р = 0,939 и χ2 = 0,006) и стабильной стенокардии ФК-3 (62,9% vs 50,0%; р = 0,394 и χ2 = 0,727). Распределение диагноза NSTEMI в сравниваемых группах было почти идентично: 5,7% и 5,6%, соответственно, в 1-й и 2-й группе; р = 0,627 и χ2 = 0,236). Такие диагнозы, как нестабильная стенокардия и STEMI, оказались прерогативой больных 1 группы (рис. 2).

Рисунок 2. Нозологическая структура сравниваемых группа пациентов.Figure 2. Nosological structure of the compared group of patients.

Примечание/Note: ССН ФК-2 и ФК-3 – стабильная стенокардия напряжения функциональный класс-2 и 3 (SEA FC-2 and FC-3 – stable exertional angina functional class-2 and 3); НС – нестабильная стенокардия (UA – unstable angina); NSTEMI и STEMI инфаркт миокарда без/с ST-элевацией (NSTEMI and STEMI – myocardial infarction with/ without ST elevation); все р > 0,05 all p>0,05).

Анализ коморбидных патологий установил следующее. У больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 превалировали такие коморбидные состояния, как АГ; СД; заболевания ГДЗ (р < 0,05); ХОБЛ и перенесенный в внамнезе Covid-19 (табл. 3). У больных ИМТ < 30 кг/м2 отмечалась более выраженная коморбидность с анемическим синдромом и перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда (р < 0,05). Коморбидность с ХБП и перенесенным ранее инсультом в сравниваемых группах отмечалась в одинаковых пропорциях. Суммарный индекс коморбидности (∑) в 1 группе составил 3,1 ± 1,4, что на 0,4 ед. было больше, чем во 2 группе (табл. 3).

Примечание/Note: АГ – артериальная гипертензия (AH – arterial hypertension); СД – сахарный диабет (DM – diabetes mellitus); ГДЗ – гастродуоденальная зона (GDZ – gastroduodenal zone); ХБП – хроническая болезнь почек (CKD – chronic kidney disease); ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких (COPD – chronic obstructive pulmonary disease); ПИМ – перенесенный инфаркт миокарда (PIM – previous myocardial infarction); ∑ – суммарный индекс (total index).

Как показано в таблице 3, ≈ ¾ (75,0% – в 1 гр. и 74,3% – во 2 гр.) больных имели нарушения почечной функции в виде ХБП. С этих позиций более подробный анализ показал, что:

Т.е., несмотря на одинаковую встречаемость ХБП в сравниваемых группах, тем не менее, её более высокие градации (3А и 3Б стадии ХБП) оказались прерогативой больных 1 группы, у которых ИМТ < 30 кг/м2. А именно, ХБП 3-й стадии среди пациентов 1 группы отмечалась в 30,5% случаях, что более чем в 2 (точнее в 2,13) раза было выше, чем в группе сравнения (р = 0,296 и χ2 = 1,094). Это имело подтверждение и при вычислении скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В частности, средние значения CKD EPI у больных 1 группы составили 70,6 ± 20,4 мл/мин/1,73 м2 и во 2 группе – 75,6 ± 15,0 мл/мин/1,73 м2 (р = 0,244), что свидетельствует о сравнительно лучшей почечной функции у больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2. Корреляционный анализ также установил прямую зависимость между значениями ИМТ и показателями CKD EPI, не достигавшую, однако, уровня достоверности (p = 0,538; r = 0,077; t = 0,618).

Аналогичная оценка данных была проведена и со стороны АГ, которая показала, что:

Как видно из представленных данных, для лиц с ИМТ ≥ 30 кг/м2 наиболее характерной оказалось АГ 3 ст. При этом референсные показатели САД в 1 группе составили 131,4 ± 15,9 мм рт. ст. и ДАД – 84,6 ± 9,5 мм рт. ст. Во 2 группе аналогичные показатели составили 136,5 ± 12,7 мм рт. ст. и 87,0 ± 9,7 мм рт. ст., соответственно (р САД = 0,141 и р ДАД = 0,296). При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая высоко-достоверная зависимость между значениями ИМТ и степенью АГ (рис. 3).

Рисунок 3. График корреляционной зависимости между значениями ИМТ и степенью АГ (p = 0,000; r = 0,411; t = 3,581)Figure 3. Graph of the correlation between BMI values and the degree of hypertension (p = 0,000; r = 0,411; t = 3,581).

Примечание/Note: по оси Х – значения ИМТ в кг/м2, по оси Y – степень АГ (on the X axis – BMI values in kg/m2, on the Y axis – the degree of AH)

Также анализ анамнестических данных позволил оценить количество принимаемых в сутки ЛП, а также группы ЛП (табл. 4). В частности, из принимаемых до госпитализации групп ЛП, наиболее частыми были БАБ и аспирин-содержащие ЛП, как у больных 1 группы, так и у больных 2 группы. У пациентов с ИМТ < 30 кг/м2 чаще использовались иАПФ (разница составила 5,1%); статины (разница = 13,3%); тиенопиридины (≈ в 2 раза больше, чем во 2 группе); антиаритмики (≈ в 3 раза больше, чем в группе сравнения). Напротив, у лиц с ИМТ ≥ 30 кг/м2 наиболее часто принимаемыми группами ЛП оказались: АК (в 1,5 раза больше, чем в 1 группе); сартаны (на 14,9% чаще) и гипогликемические ЛП (в 2,3 раза больше, чем в группе сравнения). Однако выявленные различия не достигали уровня достоверности (табл. 4).

Вычисление среднего количества принимаемых в сутки ЛП на 1 больного оказалось больше у больных 1 группы (р < 0,05). По количеству принимаемых в сутки ЛП было установлено, что среди пациентов с ИМТ < 30 кг/м2 – 5 человек никаких ЛП до настоящей госпитализации не принимали; по 1 или 2 ЛП/сут принимали 4 пациента; по 3 ЛП/сут принимали 6 больных.

Примечание/Note: ЛП – лекарственные препарат (D – drugs); n – количество больных (n – number of patients); БАБ – бетта-адреноблокторы (BAB – beta-adrenergic blockers); АК – антагонисты кальция (CA – calcium antagonists); иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE inhibitors – angiotensin-converting enzyme inhibitors); АСК – ацетилсалициловая кислота (ASA – acetylsalicylic acid); АА – антиаритмики (AA – antiarrhythmics); К – калий (K – potassium); р – достоверность различий в сравниваемых группах (significance of differences in the compared groups)

Большинство обследуемых (21 больной) принимали по 4 и более ЛП в сутки. Во 2 группе аналогичные показатели составили 1, 2, 7, 4 и 21 больной, соответственно (рис. 4). Как наглядно представлено на рисунке 4, большинство пациентов (58,3% – из 1 группы и 60,0% – из 2 группы), независимо от значений ИМТ, принимали по 4 и более ЛП в сутки. Однако 6 (8,5% от общего количества обследованных) пациентов (5 пациентов (13,9% от 36) – из 1 группы и 1 больной (2,8% от 35) – из 2 группы) не принимали никаких ЛП.

Рисунок 4. Соотношение больных в сравниваемых группах в зависимости от количества, принимаемых в сутки ЛПFigure 4. The ratio of patients in the compared groups, depending on the number of drugs taken per day

Примечание/Note: данные представлены в процентном соотношении (data are presented as a percentage); ЛП – лекарственные препараты (drugs)

Анализ сочетания принимаемых групп ЛП установил, что среди больных 1 группы в комбинации из 3 ЛП чаще всего использовались БАБ + АСК + иАПФ/сартаны. Список ЛП при комбинации из 4 и более медикаментов чаще всего включала в себя – БАБ + АСК + иАПФ/сартаны + тиенопиридины и ± статины.

Во 2 группе комбинация из 3 ЛП в основном включала в себя БАБ + АСК + иАПФ (или сартаны или АК); 4-х и более компонентная терапия включала в себя БАБ + АСК + сартаны/и АПФ + статины + АК или ± гипогликемические ЛП.

Т.е. как выяснилось, 3-х компонентная догоспитальная терапия больных ИБС в большинстве случаев не включала в себя статины, не зависимо от значения уровня ИМТ. Однако 4-х и более компонентная терапия имела отличия: у пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м2 в большинстве случаев она включала в себя статины или гипогликемические препараты, а у больных с ИМТ < 30 кг/м2 – тиенопиридины или статины.

В связи с эти нами был проведен корреляционный анализ между значениями ИМТ – с одной стороны и количеством принимаемых в сутки ЛП – с другой стороны, который не выявил каких-либо существенных зависимостей. Отмечалась лишь незначительная положительная связь, не достигавшая уровня достоверности (р = 0,728; t = 0,394; r = 0,042).

Со стороны общеклинических лабораторных данных было выявлено, что анемический синдром чаще регистрировался у больных 1 группы (30,6% vs 22,9%; р = 0,642 и χ2 = 0,216), хотя средние значения уровня Hb крови в анализируемых группах были сопоставимы: в 1 группе Hb = 128,2 ± 15,4 г/л и во 2 группе Hb = 127,3 ± 12,8 г/л (р = 0,790).

Явления почечной дисфункции, как было показано выше, отмечались одинаково часто, как в 1-й, так и во 2-й группах (табл. 3), однако у больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 имела преимущество более лёгкая степень ХБП, чем у больных группы контроля.

Со стороны печёночных ферментов существенных изменений не наблюдалось, референсные значения коэффициента де Ритиса в сравниваемых группах составили 1,2 ± 0,5 ед. в 1 группе и 1,1 ± 0,3 ед. – во 2 группе (р = 0,312).

Средние показатели липидограммы в сравниваемых группах были: ОХ в 1 группе = 4,2 ± 0,8 ммоль/л и во 2 группе = 4,6 ± 0,5 ммоль/л (р = 0,014); ТГ в 1 группе = 1,6 ± 0,5 ммоль/л и во 2 группе = 1,8 ± 0,6 (р = 0,131); ЛПВП в 1 группе = 1,5 ± 0,6 ммоль/л и во 2 группе = 1,1 ± 0,3 ммоль/л (р = 0,000) и ЛПНП в 1 группе = 2,4 ± 0,8 ммоль/л и во 2 группе = 2,6 ± 0,7 ммоль/л (р = 0,267). Возможно, выявленные различия по показателям липидного спектра крови были обусловлены различным уровнем приёма статинов, который, как было показано ранее, во 2 группе был ниже (табл. 4).

Показатели коагулограммы были сопоставимы между собой, статистически значимых различий выявлено не было (все р > 0,05).

Оценка показателей функциональных методов исследования показала, что у больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 на ЭКГ средняя ЧСС была выше на 5,4 уд/мин, интервалы PQ и QT короче, чем в группе сравнения (табл. 5). Сложные градации желудочковых нарушений ритма сердца оказались прерогативой больных 2 группы (р > 0,05). ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) в 1,5 раза чаще отмечались у пациентов 2 группы. Это имело подтверждение и по данным ЭхоКГ-исследования, а именно: у больных 2 группы отмечалось утолщение межжелудочковой перегородки на 0,7 мм и увеличение массы миокарда ЛЖ на 33,7 гр. по сравнению с аналогичными показателями группы контроля (табл. 5). 

Примечание/ Note: ЧСС – частота сердечных сокращений (HR – heart rate); ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка (LVH – left ventricular hypertrophy); ЖНРС – желудочковые нарушения ритма сердца сложных градаций (VA – ventricular arrhythmias of the heart of complex gradations); КДО и КСО – конечно-диастолический и конечно-систолический объемы (EDV and ESV – end-diastolic and end-systolic volumes); УО – ударный объем (SV – stroke volume); МЖП и ЗСЛЖ – толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого жлудочка (IVS and PW – the thickness of the interventricular septum and the posterior wall of the left ventricle); ОТС – относительная толщина стенок (RWT – is the relative wall thickness); ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка (LV EF – left ventricular ejection fraction); ♯ – тенденция к достоверности различий между группами (tendency towards significant differences between groups)

Хоть цифровые значения ЭхоКГ-показателей соответствовали нормативным, тем не менее, у лиц с ИМТ ≥ 30 кг/м2, несмотря на их сравнительно молодой возраст, уже имеются предпосылки к ремоделированию ЛЖ. Сравнение фракции выброса (ФВ) ЛЖ показало её снижение на 4% у больных 2 группы. Это имело подтверждение и при проведении корреляционного анализа, который установил обратную зависимость между значениями ИМТ и уровнем ФВ ЛЖ, не достигавшую, однако, уровня достоверности (р = 0,264; t = −1,126; r = −0,147). Оценка ангиографических характеристик показала, что у 5 (7,0%) больных (3 – из 1 группы и 2 – из 2 группы) не удалось провести эндоваскулярную реканализацию. Этим больным было рекомендовано АКШ, и они были исключены из данного фрагмента исследования.

Сравнительный анализ основных ангиографических показателей представлен в таблице 6, из которой видно, что бо́льшая часть всех обследованных (≈ 2/3) имели многососудитые поражения.

Примечание/ Note: n – количество больных (n – number of patients); СС – стенозированный сегмент (SS – stenotic segment); L – длина атеросклеротического поражения (is the length of the atherosclerotic lesion); d – диаметр пораженной артерии (is the diameter of the affected artery); P – давление в жестком баллоне при постдилатации (pressure in a rigid balloon during post-dilation).

Тем не менее, общее количество СС у пациентов 2 группы в 1,25 раза было меньше, чем у больных 1 группы. Соответственно, такие показатели, как среднее количество СС на 1 больного, общее количество стентов и среднее количество стентов на 1 больного были ниже у пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м2. Обращает на себя внимание и то, что поражение ствола левой коронарной артерии у лиц с повышенным ИМТ отмечалось гораздо реже, в сравнении с группой контроля (табл. 6). Полученные результаты свидетельствуют о том, что бóльшие значения ИМТ не являются критерием сложности сосудистых поражений. Тем не менее, длина атеросклеротического поражения у пациентов 2 группы оказалась больше на 3,8 мм, чем в 1 группе (р > 0,05). Как известно, наиболее часто поражаемыми сосудистыми бассейнами коронарного русла являются передняя нисходящая артерия (ПНА) и правая коронарная артерия (ПКА).

Рентгенморфологическая характеристика поражения ПНА в сравнительном аспекте показала, что поражение данного бассейна имело место более чем у половины больных: 57,6% – в 1 группе и 54,5% – во 2 группе (табл. 7). Средний процент стеноза в обеих группах превышал 80%. Общее количество СС в 1 группе было 24 и во 2 группе – 20. При этом наиболее часто локализация поражений занимала среднюю и проксимальную трети артерии. Дистальная треть поражалась в наименьшем количестве случаев. Тем не менее, поражение дистального сегмента ПНА у больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 отмечалось в 1,5 раза чаще, чем в группе контроля (табл. 7).

По типу атеросклеротического поражения (согласно классификации АСС/АНА) было установлено, что у больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 чаще регистрировался тип-В (3/5 случаев), однако в сравнении с группой контроля у них также превалировал тип-А (15,0% vs 8,3%, соответственно, во 2-й и 1-й группах; р > 0,05). Т.е., не смотря на сопоставимость ангиографических показателей по бассейну ПНА, больные с повышенным ИМТ характеризовались более частой встречаемостью менее сложных типов стеноза (тип А и тип В) и более частым поражением дистальных отделов ПНА, однако различия не достигали уровня достоверности (все р > 0,05). 

Примечания/Note: n – количество больных (is the number of patients); СС – стенозированный сегмент (SS – stenotic segment); п/3 с/3 и д/3 – поражения проксимальной, средней и дистальной трети артерии (p/3 m/3 and d/3 – lesions of the proximal, middle and distal third of the artery); ПНА – передняя нисходящая артерия (ADA – anterior descending artery); ПКА – правая коронарная артерия (RCA – right coronary artery)

Сравнительная оценка показателей ангиографии по бассейну ПКА показала, что у больных 2 группы поражение данной артерии регистрировалось реже на 15,2%, имело меньший процент стеноза (на 5,5%) и локализовалось преимущественно в средней и дистальной трети артерии (47,4% и 31,6% случаев, соответственно), при этом классификация стенозов соответствовала чаще всего типу В (47,4% случаев) и типу А (31,6% случаев). Последний на 21,1% был больше, чем в 1 группе. Однако в целом и по бассейну ПКА различия не достигали уровня достоверности (табл. 7).

Обсуждение

В последнее десятилетие распространённость ожирения повышается до эпидемии и является медико-социальной проблемой здравоохранения во всем мире [10]. По глобальным оценкам экспертов ВОЗ (2014 г.) частота встречаемости ожире­ния среди детей и подростков составляет 17%, а среди взрослых – бо­лее 1,9 миллиарда людей имеют избы­точный вес, из них свыше 600 миллионов страдают ожирением [11]. Это имело подтверждение и в нашем исследовании, в частности, повышение уровня ИМТ ассоциировалось с молодым возрастом.

Четкая связь между ожирением и развитием сердечно-сосудистых осложнений (ССО) была установлена еще во Фрамингемском исследовании (Framingham Heart Study). При наблюдении в течение 26 лет за 5209 мужчинами и женщинами в возрасте от 28 до 65 лет без ССЗ в момент включения в исследование было показано, что ожирение является независимым фактором риска развития ССО, особенно у женщин. Так, у женщин, у которых ИМТ не выходил за пределы нормальных значений и составлял 23-25 кг/м2, риск возникновения ИБС на 50% был выше, чем у пациенток с ИМТ менее 21 кг/м2. При увеличении ИМТ до 25-29 кг/м2 относительный риск ИБС возрастал в 2 раза, а при ИМТ более 29 кг/м2 – в 3 раза. Влияние ожирения на прогноз не зависело от возраста, систолического АД, холестерина, курения и наличия нарушения толерантности к глюкозе. Важно, что повышенный риск развития ССЗ характерен не только для ожирения как такового, но и для самого процесса увеличения массы тела. Этот факт был убедительно продемонстрирован в том же Фрамингемском исследовании, показавшем высокую степень корреляции увеличения массы тела с риском развития ССЗ, а похудения, напротив, со снижением риска [12][13].

Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и уменьшением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. Ежегодно по меньшей мере 2,8 млн взрослых умирают вследствие избыточной массы тела или ожирения. Кроме того, 44% случаев СД, 23% случаев ИБС и от 7 до 41% случаев онкологических заболеваний обусловлено избыточной массой тела и ожирением [12].

В нашем исследовании АГ отмечалась одинаково часто как у больных 1 группы, так и у больных 2 группы, однако более высокая степень АГ ассоциировалась со значениями ИМТ ≥ 30 кг/м2. Кроме того, рост значений ИМТ характеризовался нарастанием уровня коморбидности, а именно: у больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 заболевания ГДЗ фиксировались в 2 раза чаще, чем в группе контроля. Результаты ряда исследований демонстрируют ассоциацию повышенного ИМТ с такими заболеваниями, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а также со злокачественными новообразованиями пищевода [14]. Также возросло число эпидемиологических данных, свидетельствующих о наличии тесной взаимосвязи бронхолегочных заболеваний, особенно бронхиальной астмы с ожирением [15][16]. Полученные нами результаты, а именно, превалирование ХОБЛ среди больных с повышенным ИМТ, созвучны с литературными данными.

Ряд исследований свидетельствует о существовании так называемого парадокса ожирения. Показано, что в отдельных популяционных группах (люди пожилого возраста, пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на диализе, и пациенты с сердечной недостаточностью) выживаемость пациентов с избыточной массой тела и ожирением выше [6]. В нашем исследовании свыше 60% пациентов относились к возрастной категории «60 + ». Однако количество лиц моложе 50 лет было больше в группе с ИМТ ≥ 30 кг/м2 (28,36% vs 5,6% ─ в группе контроля; ОР = 0,194; ДИ = 0,046-0,825; р < 0,05). Также в нашей работе было установлено, что ¾ обследуемых характеризовались наличием почечной дисфункции, но 3А и 3Б стадии ХБП оказались прерогативой больных с ИМТ < 30 кг/м2.

Одним из частых проявлений кардиальной патологии при ожирении являются различные аритмии сердца, о чем свидетельствуют данные ряда исследователей. Так, М.Л. Глуховский выявил повышенную частоту наджелудочковых (НЖЭ) и желудочковых экстрасистол (ЖЭ), фибрилляции предсердий (ФП), блокад синусового узла и АВ-соединения у лиц с ожирением, протекающим в рамках метаболического синдрома [17]. Существует большое количество публикаций, свидетельствующих о том, что ожирение является фактором, предрасполагающим к ФП [18][19][20]. Доказано, что ФП встречается чаще у пациентов с ожирением, чем у больных с его отсутствием, при этом ожирение является значимым фактором риска пароксизмальной формы ФП, не связанным с размерами левого предсердия или возрастом [21]. В нашем исследовании было выявлено, что среди больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 частота встречаемости сложных желудочковых нарушений ритма сердца была в 4 раза выше, чем у больных с ИМТ < 30 кг/м2.

Касательно перенесенного в анамнезе Covid-19, наше исследование показало, что ≈ 1/3 пациентов ранее страдали этим заболеванием, но в группе с ИМТ ≥ 30 кг/м2 встречаемость была выше (на 3,8%).

В ряде проспективных исследований показано, что тип распределения жировой ткани играет более важную роль в развитии ССЗ, чем масса тела [22]. Наличие ожирения может сопровождаться инсулинорезистентностью, системным воспалением, эндотелиальной дисфункцией и повышенной склонностью к тромбообразованию. В исследовании Multicultural Community Health Assessment Trail (M-CHAT) у 794 здоровых мужчин и женщин (средний возраст 46-47 лет), сопоставимых по этнической принадлежности и ИМТ, оценивали распространенность висцерального ожирения при помощи компьютерной томографии, а также целенаправленно выявляли атеросклеротическое поражение сонных артерий и наличие сердечно-сосудистых факторов риска. Увеличение толщины интимы сонных артерий и распространенность атеросклеротических бляшек в них как у мужчин, так и у женщин значимо коррелировали с наличием висцерального ожирения [12][23]. Тем не менее, в полученных нами результатах, существенных различий по уровню показателей липидограммы выявлено не было. Кроме того, у больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 встречаемость сложных коронароангиографических поражений отмечалась в сопоставимых пропорциях с группой контроля.

Доказано, что ожирение ассоциируется с повышенным риском преждевременной смерти в общей популяции [24]. Изменения в сердце при ожирении разнообразны и проявляются как структурными (гипертрофия различных отделов желудочков, предсердий, дилатация полостей), так и функциональными (систолическая и диастолическая дисфункция) нарушениями, которые трансформируются в сердечную недостаточность. Эти проявления представляют собой интегральный ответ на множественные гемодинамические, воспалительные факторы, которые ассоциируются с дисфункцией жировой ткани. Морфологическая перестройка при ожирении затрагивает не только левые, но и правые отделы сердца. Это обусловлено тем, что у людей с избыточной массой тела увеличивается общий объём крови, повышается конечное диастолическое давление в ЛЖ сердца, что приводит к дилатации ЛЖ, а в дальнейшем – к сердечно-сосудистому ремоделированию. Это имело место и у обследованных нами больных: во 2 группе отмечались повышенная масса миокарда и снижение фракции выброса ЛЖ. Однако результаты регистров острого инфаркта миокарда PREMIER, TRIUMPH и MITRA PLUS показали наличие «парадокса ожирения», т. е. у пациентов с высоким ИМТ наблюдались низкие показатели смертности [25][26].

Исходя из всего вышеизложенного, можно заключить, что в вопросах по оценке взаимосвязи избыточного веса с сердечно-сосудистой патологией еще много спорных моментов. Тем не менее, значимость показателя ИМТ имеет свои прерогативы в этом направлении, особенно в первичном звене здравоохранения при первом контакте с больным.

Заключение

Увеличение уровня ИМТ ассоциировалось с молодым возрастом и женским полом, но меньшим количеством острых форм ИБС.

Уровень ИМТ ≥ 30 кг/м2 характеризовался бóльшей коморбидностью, при этом из сопутствующих патологий чаще отмечались АГ; СД; заболевания ГДЗ (р < 0,05); ХОБЛ и перенесенный в внамнезе Covid-19. Кроме того, среди больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 частота встречаемости сложных желудочковых нарушений ритма сердца была в 4 раза выше, чем у больных с ИМТ < 30 кг/м2.

У больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 среднее количество принимаемых в сутки медикаментов было на 0,8 меньше, чем в группе сравнения. Наиболее часто принимаемыми группами ЛП (помимо БАБ и АСК-препаратов) среди больных 2 группы оказались: АК; сартаны и гипогликемические ЛП, а среди больных 1 группы – иАПФ; статины; тиенопиридины и антиаритмики.

8,5% обследованных оказались не принимали никакие ЛП, при этом среди больных 1 группы – 13,9% и из 2 группы – 2,8% пациентов.

3-х компонентная догоспитальная терапия больных ИБС, в большинстве случаев, не включала в себя статины, независимо от значений уровня ИМТ. Однако 4-х и более компонентная терапия у пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м2 в большинстве случаев включала в себя статины или гипогликемические препараты, а у больных с ИМТ < 30 кг/м2 – тиенопиридины или статины.

Повышенный уровень ИМТ не сопровождался существенным ухудшением лабораторных данных.

Повышение уровня ИМТ по данным ЭКГ характеризовалось увеличением ЧСС и бо́льшей предрасположенностью к желудочковой аритмии, а по данным ЭхоКГ – утолщением стенок ЛЖ и снижением его систолической функции.

Ангиографически бóльшие значения ИМТ не явились критерием сложности сосудистых поражений. Тем не менее, длина атеросклеротического поражения у больных 2 группы была больше, чем в 1 группе (р > 0,05). У больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 сравнительно чаще регистрировались поражения дистальных сегментов основных венечных артерий, при этом в бассейне ПНА превалировал стеноз типа В (60,0%), а в бассейне ПКА – стенозы типа А (31,6%) и типа В (47,4%).